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2014中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W107279  
2015-5-13 23:20:58    
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颅底内镜技术临床应用专家共识编写组一、前言近 10 余年来,神经内镜技术发展迅速,应用范围不断拓展,基本覆盖了神经外科的各个领域,已经成为神经外科医师的有力工具。其中,颅底内镜技术发展尤为迅速。颅底病变位置深在,解剖关系复杂,重要结构繁多,又涉及多学科领域,是神经外科手术中最富有挑战性的领域之一。神经内镜技术以其视野广阔、成像清晰、手术创伤小、病变处理彻底等优点,已经广泛应用于起源或侵及颅底的各种病变的治疗。

颅底内镜技术临床应用专家共识编写组

一、前言

近10余年来,神经内镜技术发展迅速,应用范围不断拓展,基本覆盖了神经外科的各个领域,已经成为神经外科医师的有力工具。其中,颅底内镜技术发展尤为迅速。

颅底病变位置深在,解剖关系复杂,重要结构繁多,又涉及多学科领域,是神经外科手术中最富有挑战性的领域之一。神经内镜技术以其视野广阔、成像清晰、手术创伤小、病变处理彻底等优点,已经广泛应用于起源或侵及颅底的各种病变的治疗。

随着神经影像、神经监测和神经导航等神经外科新技术的发展,高速磨钻、激光、超吸、支持臂等新设备的改进,颅底内镜手术质量得到进一步提高,适应证进一步拓宽。国内颅底内镜技术发展水平目前并不均衡,技术水平差异较大。

颅底内镜手术技术临床应用的适应证、禁忌证和具体技术的应用方面没有统一标准,多以经验治疗为主,缺乏循证医学的指导。所以,有必要制订有关颅底内镜手术技术的专家共识,规范和指导颅底内镜技术的临床应用。

为此,中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会和中国医师协会内镜医师分会神经内镜专业委员会组织国内有关专家制订“中国神经外科颅底内镜技术 I 临床应用专家共识”(以下简称“共识”),供广大医疗机构和医务人员在临床工作中参考应用。

本共识有机结合了基于专家临床经验的临床指南和以循证医学为基础的循证指南两者的优点有机结合,在广泛收集专家组临床经验、临床证据的基础上,形成共识,并根据循证医学的研究结果制定了颅底内镜诊疗相关技术的临床指导意见。

共识制定参照了世界卫生组织的 WHO 指南编写和 AGREE II 发展的临床指南编写方法学原则,首先由中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会和中国医师协会内镜医师分会神经内镜与微创专业技术全国考评委员会会商确定共识编写组的组长和副组长人选,然后邀请全国知名的颅底内镜技术专家,以及神经外科专家、统计学专家、学者组成共识编写组。

编写时首先提出临床问题,然后根据要解决的问题,通过确定检索手段、关键词检索国内外的文献证据,收集共识推荐意见相关的循证医学证据。按 GRADE 证据质量分级评价证据质量,按证据级别评价各项研究结果在相关疾病诊断与治疗中的价值,最终明确其对共识的指导意义,达成推荐级别,并结合中国国情和实际情况,制定本共识。

二、概述

颅底内镜手术技术是指在颅底手术过程中使用了内镜设备对病变进行观察和操作,包括单纯内镜手术技术和内镜联合显微镜手术技术两类。

(一)共识的目的

依据专家共识和循证医学证据,明确颅底内镜技术临床应用的适应证、禁忌证,针对不同种类病变的特点制定相对标准化的技术步骤,关注常见并发症的处理,规范和推广颅底内镜技术的临床应用。

(二)共识针对的疾病

适合颅底内镜手术技术处理的各种颅底部位的疾病,如颅底创伤、肿瘤、血管病变、先天异常和炎性病灶等。

(三)共识适用的对象

掌握颅底内镜技术的神经外科医生

(四)共识编写过程

1. 文献检索和证据分级:由文献评价小组根据专家组提出的临床问题进行文献检索和证据分级。

(1)检索国内外近 10 年的文献证据,包括 MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane 图书馆和 DARE 数据库。

(2)由文献评价小组按照 GRADE 证据质量分级对论文进行评价,应用 GRADEpro 软件生成证据概要表和结果总结表。

(3)证据的合成和推荐意见的产生,通过电子邮件将每条推荐意见和相关证据发送给共识专家组各个成员,由其独立完成投票并说明理由,再以电子邮件的方式返回。

由工作秘书整理后将初步结果匿名提交评估员,由其进行综合整理,然后再反馈给各位专家,请他们重新考虑后再次提出意见。经过几轮反馈过程,专家意见基本趋向一致。如意见仍有分歧则进行现场讨论并在会议上进行第二轮投票,此过程重复进行,直到达成共识。

2. 共识修订:共识草案将在网站(www.sjnjcn org)上公示并征集意见,同时在中国医师协会神经外科分会神经内镜专家委员会年会上讨论共识初稿,根据意见进行共识的修订。正式共识将根据新证据每两年修订一次,在此期间共识的任何改进将在网站注明。

(五)本共识局限性

共识的证据分级和推荐意见是基于当前公开发表的文献和资料,可能存在选择性偏倚。

三、颅底内镜技术处理的病变

颅底内镜技术处理的病变包括起源或侵及颅底的的各种病变,如肿瘤、创伤、血管病变、先天异常和炎性病灶等(表 1)。

四、颅底内镜技术手术设备和器械

(一)基本设备

1. 神经内镜系统:神经内镜系统主要由镜体、光源、摄像系统及图像记录装置等部分构成。

2. 内镜器械:包括不同直径和角度的吸引器;不同长度的剥离子;不同角度和大小的鼻窦钳、活检钳、取瘤钳和刮匙、刮圈;不同长度和角度的叉式和枪式双极电凝;不同长度和角度的剪刀;适合经鼻经口使用磨钻等。

(二)辅助设备

包括神经导航系统、超声探测仪、血流探测仪、电生理监测仪、激光刀、超声吸引等。

1. 影像导航:推荐应用神经导航,以利术中重要结构和

病变的判断,因内镜颅底外科手术中操作空间狭小,病变位置深在,而常用的解剖标志常存在个体间的变异,应用神经导航技术的意义在于可以准确显示术野所处的三维空间的位置,精确定位术野邻近的重要结构,并辅助术者确认病灶及其与周围的空间关系。

2. 术中超声:神经导航辅助内镜手术过程中可能出现影像漂移,可辅助应用术中 B 超和多普勒血管超声探测仪予以纠正,B 超可以提供病变的形态、血管、神经等重要结构等关键信息。与导航相比,B 超提供实时图像,不存在漂移的现象。但经鼻手术和经锁孔手术的超声探头直径较细,成像质量较差。

术中多普勒操作简单、方便,对于血管的判断非常有用,尤其是当血管被病变包绕或推挤移位时,根据探测到的血流速度和位置,可准确定位大动脉和静脉窦的位置,有效避免导航漂移或系统误差的影响。

3. 神经生理监测设备:神经生理监测可实时评估神经功能,监测与评价神经结构和功能的完整性,指导手术医师操作。监测手段包括诱发电位、肌电图及脑电图等。诱发电位监测包括体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、运动诱发电位和视觉诱发电位等。肌电图广泛用于颅底手术中Ⅲ、V、Ⅵ、Ⅶ、X、Ⅺ或者Ⅻ脑神经监测。

4. 高速磨钻:用于内镜经鼻和经口颅底手术磨除颅底骨质,也用于生成锁孔骨窗和磨除颅骨内骨性结构,例如在听神经瘤手术中磨除内听道后壁。对于内镜颅底手术,高性能的微钻以及其平稳操控性极为关键。

微钻手柄要求为细长,从而能够在钻头工作时提供良好的视野,能看到前方的金刚砂钻头。可选配的手柄有直型和弯型,手柄的长度也有多种选择,以便在各种不同颅底手术时到达深部并在一定的术野中完成微小和精巧的钻磨功能。

5. 激光和超声外科吸引器:质地硬韧的肿瘤可应用超吸、激光等辅助设备切除肿瘤,明显提高手术效率和手术安全性。

6. 支持臂:用于术中牢靠的固定内镜,免除术者枯燥、易疲劳的持镜工作,术者双手操作时更稳定灵活。目前国内常用的支持臂分为机械臂和气动臂两类。前者灵活性、稳定性较差,但价格相对便宜。气动支持臂由球状轴承关节构成,既灵活,又稳定可靠,但较笨重,且价格昂贵。

7. 冲洗泵:包括蠕动泵和离心泵两种,以前者应用居多,配合冲洗鞘管或冲洗通道保持术野清晰。

五、标准手术方式

(一)内镜经鼻腔、口腔手术

1. 经鼻腔一蝶窦入路:此入路多用于治疗垂体腺瘤、Rathke 囊肿、颅咽管瘤等鞍区病变,因蝶窦处于颅底中心位置,所以该入路是多种术式开始的位置。可根据病变位置选择单侧或双侧鼻孔入路。

在内镜进入鼻腔后,扩张中鼻甲和鼻中隔间手术通道,确定蝶窦开口。磨钻磨除蝶窦前壁骨质和骨性鼻中隔后部,开放蝶窦腔。去除蝶窦间隔,显露鞍底,确认两侧颈内动脉隆起和鞍底一斜坡凹陷,确认视神经管和视神经管一颈内动脉隐窝。磨除鞍底骨质,显露鞍底硬膜,切开硬膜处理病变。

2. 经鼻腔一蝶窦一鞍结节 / 平台入路:主要用于侵犯到鞍上的垂体腺瘤、鞍结节脑膜瘤和某些颅咽管瘤等鞍上病变的处理。鼻腔和鼻窦内操作大部同经鼻腔一蝶窦入路,不同之处如下:

(1)切除中鼻甲扩大显露,保留带蒂鼻中隔黏膜瓣用于颅底重建。

(2)磨除部分后组筛窦气房,形成前方到蝶骨平台和筛骨交界,后方到斜坡凹陷,两侧到蝶窦侧壁的颅底手术空间。

(3)磨除上半部分鞍底、鞍结节、蝶骨平台,向两侧磨除 MOCR 和鞍旁两侧颈内动脉管表面部分骨质,切开鞍底和 / 或鞍结节硬膜处理病变。

3. 经鼻腔一蝶窦一筛板入路:主要用于嗅沟脑膜瘤、侵犯前颅底脊索瘤等前颅底病变的切除。鼻腔及鼻窦操作大部同经鼻腔一蝶窦入路,不同之处如下:

(1)切除双侧上、中鼻甲,行右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣用于颅底重建。

(2)切除附着于前颅底的鼻中隔上半部分(从额窦到蝶窦下壁),向前切除全部前、中、后组筛窦气房,向两侧磨除筛窦气房到纸样板。形成前方到额窦,后方到斜坡凹陷,两侧到纸样板(眼眶内壁)、中间是筛板、筛顶、蝶骨平台、鞍结节、鞍底的前颅底手术通道。

(3)磨除蝶骨平台、鞍结节、残余筛窦气房、筛板、筛顶骨质,去除鸡冠骨质。磨除部分眼眶内侧壁骨质以增加两侧牵拉范围和手术空间。电凝切断筛前、后动脉。显露前方到额窦,后方到鞍底前方,两侧到眼眶内壁的前颅底硬膜区域。剪开硬膜,处理病变。

4. 经鼻腔一蝶窦一斜坡入路:主要用于斜坡脊索瘤、岩斜脑膜瘤等斜坡病变的切除。鼻腔及蝶窦操作大部同经鼻腔一蝶窦人路。不同之处如下:

(1)切除右侧中鼻甲,做右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣。

(2)去除所有附着于蝶窦下壁的残余犁骨,确定翼管开口和翼管动脉、翼管神经,在翼管内侧,向下后方磨除蝶窦底壁,直至颈内动脉转折处。

(3)对于上斜坡病变,磨除鞍底、斜坡凹陷、病变侧鞍旁和斜坡旁颈内动脉管表面骨质后,抬起垂体,去除鞍背骨质和病变侧颈内动脉管后壁骨质,继续去除斜坡骨质显露硬膜。范围包括鞍底、鞍旁颈内动脉、斜坡旁颈内动脉、斜坡硬膜。在病变侧斜坡旁颈内动脉内侧切开硬膜。

(4)对于中、下斜坡病变,去除翼管水平以上的双侧颈动脉管之间的斜坡骨质;切开并剥离鼻咽部黏膜,磨除下斜坡骨质,显露斜坡硬膜,切开硬膜切除硬膜下病变。

5. 经鼻腔一枕骨大孔 / 颅颈交界入路:主要用于枕骨大孔区病变,如脑膜瘤等的切除。基本步骤同 4 中的下斜坡人路,不同之处是由下斜坡进一步向下方扩展。切开并剥离鼻咽部黏膜,磨除斜坡骨质,向外侧至咽鼓管内侧。

6. 经鼻腔一海绵窦入路:适用于起源于或侵入海绵窦的病变的处理,这些病变包括垂体腺瘤、脊索瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤等。在经鼻腔一蝶窦入路的基础上向外侧扩展,充分显露蝶窦侧壁。切除中、上鼻甲和前中组筛窦。

向内磨除蝶窦底壁直至翼管,磨除翼管和三叉神经上颌支(V2)之间的骨质,上方磨除外侧视神经一颈内动脉隐窝(OCR)骨质,侧方磨除鞍旁颈内动脉管骨质,根据需要可向内侧移位颈内动脉改善显露,从颈内动脉(ICA)前膝(内侧)到 V2(外侧)切开硬脑膜后可到达下海绵窦。在颈内动脉外侧、海绵窦上外侧由内向外直接切开硬脑膜可到达海绵窦上方。

7. 经鼻腔一上颌窦一翼突一颞下窝入路:适用于处理累及翼腭窝和颞下窝的病变,如神经鞘瘤和青少年鼻咽血管纤维瘤等。在经鼻腔一蝶窦入路的基础上,经中鼻道进行扩大的上颌窦开放术以到达上颌窦后壁。辨认蝶腭动脉并电凝切断,磨除上颌窦后内侧壁以到达翼腭窝。暴露翼管前口,逐渐磨除翼突内侧板根部暴露翼管,沿翼管至破裂孔。

充分磨除骨质显露 ICA 前膝部。辨认 V2、圆孔和附着于中颅凹的翼外肌上头,分离并结扎颌内动脉及其分支,继续向后、向外分离至翼突外侧板,磨除外侧板,暴露中颅窝,显露卵圆孔和三又神经下颌支,切除蝶窦外侧壁残余骨质,暴露中颅凹硬脑膜。翼腭窝和颞下窝均有骨膜包绕,内有脂肪、神经组织和血管,静脉丛可大量出血,需要填塞和分步切除。

8. 经口腔入路:适用于切除起源于下斜坡、颅颈交界区腹侧的肿瘤,如脊索瘤、骨软骨瘤等。开口器牵开口腔,牵开软腭。沿中线切开咽后壁黏膜和肌肉,根据需要磨除寰椎前弓、齿状突及下斜坡骨质。侧方显露界限为舌下神经和椎动脉。术毕需分层缝合咽后壁肌肉、黏膜。

(二)内镜经颅锁孔手术入路

1. 内镜经额下入路:适用于前交通动脉瘤,颅咽管瘤等疾病的治疗。仰卧位,头部后仰 20。,稍偏向对侧,头架固定,眉弓上或发际内弧形切口,皮肤切开,额骨外下方钻孔,形成眶上骨瓣,弧形剪开硬脑膜,翻向下方,充分引流脑脊液使额叶与前颅底分离,通过额叶与颅底的间隙引入内镜。

颅中窝的病变,内镜要跨过眶顶和蝶骨小翼到达颅中窝。对位于鞍旁及前中颅窝交界处的病变,内镜要斜向中线侧,嗅神经和视神经是重要的解剖标志。

2. 内镜乙状窦后入路:适用于治疗 CPA、岩斜、枕骨大孔区病变,包括累及颅底该区域 V-Ⅻ脑神经的神经鞘瘤、脑膜瘤及神经血管疾病等。

标准侧卧位,使星点位于最高点,头架固定,取耳后长约 3 cm 皮肤切口,牵开皮肤、皮下及枕下肌肉,以星点作为解剖标志,在横窦和乙状窦交界处钻孔,扩大骨窗约 1.5 cm,弧形切开硬膜,翻开,缓慢释放桥小脑角池脑脊液,在岩骨后和小脑间引入内镜,进入 CPA 池显露和观察周围结构,并进行相应操作。

(三)内镜联合显微镜手术

主要用于表皮样囊肿手术、动脉瘤手术和微血管减压手术,显微手术中观察等。在微血管减压手术中也可应用神经内镜寻找、确定责任血管,显微镜下成功分离责任血管后,内镜观察分离是否完全,并仔细观察有无其他责任血管。

(四)颅底重建

内镜经鼻颅底外科手术后可伴有大的硬膜缺损。颅底重建恢复颅底完整性对于手术效果至为关键。修补材料可分为游离材料和带血管蒂的组织瓣,前者包括自体的脂肪、肌肉、筋膜等材料,还有人工材料如人工硬脑膜、生物胶、明胶海绵、骨替代材料等。

带血管蒂组织瓣包括带蒂鼻中隔黏膜瓣(应用最为广泛)、带蒂中、下鼻甲黏膜瓣、硬腭黏骨膜瓣、带蒂额骨骨膜、颞枕肌筋膜瓣等。强烈推荐使用带血管蒂组织瓣重建颅底,可以明显减少术后脑脊液漏的发生率。

六、不同类型颅底病变的内镜手术治疗

(一)颅底肿瘤

1. 垂体腺瘤:(1)适应证和禁忌证:①适应证:鞍内为主体的垂体腺瘤,部分瘤体可自鞍内向鞍上和(或)蝶窦内生长。部分质地较软的侵袭性垂体腺瘤,以鞍上生长为主的肿瘤,在必要时可以分二期手术,先行内镜下切除,3 个月后再行二期内镜或开颅手术;

②相对禁忌证:鼻腔和鼻窦的急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔过窄、严重畸形;侵袭性垂体腺瘤以鞍上生长为主,并向鞍旁广泛生长或呈哑铃形分叶状;肿瘤颅内部分广泛粘连、钙化、质地硬韧等。

(2)手术技术:根据肿瘤大小、生长方向选择经单鼻孔或双鼻孔一鼻腔一蝶窦入路(强烈推荐,B 级证据,Jean D’Haens,2009;M S Kabil,2005;Jho HD,2000,2004)。开放鞍底硬膜后,如肿瘤包膜较韧可行包膜外切除肿瘤。肿瘤包膜薄弱时可直接用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤。内镜下探查瘤腔,直视下切除残余肿瘤,注意观察保护周围正常解剖结构。

(3)并发症:尿崩症、脑脊液鼻漏、出血(术区出血,鼻腔出血等)、电解质紊乱、垂体功能低下、颅内感染、蝶窦炎、视力下降、颈内动脉损伤等。

2. 脊索瘤:目前神经内镜应用于颅底脊索瘤的手术技术包括:经鼻腔入路,并以此为中心向周围扩展,适用于硬腭水平以上肿瘤;经口咽人路,适用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方的肿瘤;内镜与显微镜结合使用,适用生长范围广泛、单一方法难以彻底切除的肿瘤。

(1)适应证和禁忌证:①适应证:内镜经鼻人路:肿瘤位于前颅窝底、蝶鞍、斜坡到枕骨大孔的颅底中线区域(位于双侧眼眶内侧壁、海绵窦外侧壁、内听道和枕髁之间的区域)。经口咽入路:肿瘤主体位于硬腭水平以下。②禁忌证:合并不宜行经鼻或经口手术的病变,如鼻腔(口腔)和鼻窦的急性炎症或鼻腔(口腔)畸形等。

(2)手术技术:多采用内镜经鼻腔一蝶窦一斜坡入路和经口腔入路,在逐渐扩大肿瘤暴露范围时,用高速磨钻仔细磨除深部骨性成分,如上颌窦内侧壁、蝶窦、鞍底及斜坡的骨质。

术中随着肿瘤的分步切除,操作空间进一步扩大。多数肿瘤侵入周围骨质,造成骨性破坏,需在内镜下仔细辨认,并小心磨除,直到正常骨质。如肿瘤已侵入硬膜下,在硬膜周边的操作要格外小心。肿瘤较软,供血不丰富,轻柔分块切除即可。

当肿瘤十分硬韧,供血丰富时,嵌入硬膜的部分,可以止血后留待二期开颅手术,以免引起难控制的出血或损伤重要结构。较大的肿瘤,颅底骨质破坏范围常较大,硬膜多破损,与脑干基底动脉等重要结构关系密切,肿瘤的切除应慎重。

(3)手术并发症:常见手术并发症包括脑脊液漏、出血(颅内出血,鼻腔出血等)、脑神经损伤、颅内感染、颈内动脉损伤等。

3. 颅咽管瘤:随着内镜手术技术、颅底重建技术及设备的不断进步,部分颅咽管瘤也可以采用内镜经鼻手术切除。

为方便描述,本标准将颅咽管瘤分为五型:鞍内型(主体位于鞍膈下方)、鞍内鞍上型(肿瘤位于鞍膈上下)、鞍上型(主体位于鞍上区域,可以突入第三脑室包括鞍上第三脑室外型和鞍上第三脑室内外型)、鞍后型(主体向后下生长,位于脚间窝和鞍后、斜坡后)、单纯第三脑室内型(完全位于第三脑室内部)。

其中以鞍上型最为常见。适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为鞍内型、鞍内鞍上型以及部分鞍上型颅咽管瘤,不适合内镜经鼻切除的颅咽管瘤为第三脑室型。

(1)适应证和禁忌证:①适应证:鞍内型、鞍内鞍上型、鞍上型和鞍后型颅咽管瘤;②相对禁忌证:肿瘤呈实质性,向鞍旁生长到颈内动脉分叉部的外侧;巨大肿瘤向颅内侵袭。

(2)手术技术:多采用经鼻腔一蝶窦一鞍结节 / 蝶骨平台入路。切开肿瘤包膜,放出囊液、分块切除位于视交叉下方区域垂体柄前方和侧方的瘤体;对于位于垂体柄后方瘤体,需要从垂体柄两侧通道到达切除瘤体,切除位于视交叉上方区域瘤体,切开终板,可以切除突入第三脑室内瘤体。

对于位于垂体柄后方、突入鞍后和第三脑室内的瘤体,可将垂体向后下略推移,从垂体柄两侧、视交叉下、视交叉上方等多个通道切除肿瘤。尽量完整保留垂体柄。

(3)并发症:脑脊液漏、神经血管损伤、垂体功能低下、出血、颅内感染等。

4. 颅底脑膜瘤:

(1)嗅沟脑膜瘤:

①适应证和禁忌证:适应证主要沿中线向前后方向发展的肿瘤(推荐,C 级证据,deDivitiis E,2008;Gardner PA,2008;Kassam A,2005)。目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为肿瘤基底宽度到达双侧眼眶顶部中线以外的嗅沟脑膜瘤。

②手术技术:采用经鼻腔一蝶窦一筛板人路。

③并发症:脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。

(2)鞍结节脑膜瘤:

①适应证和禁忌证:适应证主要沿中线向前后方向发展的肿瘤。禁忌证为基底延展至双侧视神经管及眶顶上方的鞍结节脑膜瘤;包裹颈内动脉及其分支的鞍结节脑膜瘤;侵入视神经管内视神经上方及外侧的鞍结节脑膜瘤。目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。

②手术技术:采用经鼻腔一蝶窦一鞍结节(蝶骨)平台入路。

③并发症:脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、垂体功能低下、尿崩、电解质紊乱、鼻腔出血、鼻窦炎等。

(3)岩斜脑膜瘤:

①适应证和禁忌证:适应证:向中、下斜坡方向生长的肿瘤;目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为向鞍背上方延伸过多的肿瘤;肿瘤基底向外延伸至内听道以外区域的肿瘤。

②手术技术:采用经鼻腔一蝶窦一斜坡人路。

③并发症:脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。

(4)枕骨大孔脑膜瘤:

①适应证和禁忌证:适应证:沿中线向斜坡前、后方向延伸的肿瘤;目前尚缺乏与开颅手术的远期疗效对比研究。禁忌证为下极到达枢椎平面的肿瘤;肿瘤基底向外侧延伸至颈静脉孔区域的肿瘤。

②手术技术:采用经鼻腔一枕骨大孔入路。

③并发症:脑脊液鼻漏、颅内出血、颅内感染、鼻腔出血、鼻窦炎等。

5. 表皮样囊肿:

(1)适应证和禁忌证:适应证诊断明确的肿瘤,临床症状影响生活质量;临床观察期间影像学见肿瘤明显增大。禁忌证为无临床症状或临床症状轻微。

(2)手术技术:

①显微镜下操作:通过影像学资料确定手术入路,常规开颅;显微镜下显露肿瘤包膜,切开肿瘤包膜,先切除囊内容物以减压。囊内容物大部切除后,锐性分离肿瘤包膜与周围脑组织、神经和血管的粘连;

②内镜下操作:根据肿瘤位置和范围可采用 30。、45。、70。硬性内镜进行探察,观察显微镜下的盲区和残余肿瘤,内镜下用剥离子剥离肿瘤后用细吸引器吸出。对于粘连紧密的肿瘤囊壁,不宜勉强剥离,以免造成出血和神经功能损伤;

(3)并发症:无菌性脑膜炎、脑神经损伤、迟发性颅内出血、脑积水等。

(二)神经血管压迫综合征

包括三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等。

1. 适应证和禁忌证:

(1)适应证:同显微镜下微血管减压术;

(2)禁忌证:同显微镜下微血管减压术。

2. 手术技术:进入 CPA 区后,首先确认三叉神经并观察紧邻的血管,尤其应注意神经被遮蔽的部分,神经脑池部分的上、下和中间部分以及神经进入 Meckel 腔处。使用 00 或 300 镜确认责任血管并分辨其近端和远端,重点是确认所有神经血管病变。

然后小心将责任血管由受压神经移开,神经血管间置入特氟龙垫片使之分离,垫片不接触神经以免形成对神经的压迫和粘连。内镜下再次检查,如有其它责任血管同样处理。面神经减压和舌咽神经的减压手术步骤与上述类似,仅是神经和责任血管的位置不同。

3. 并发症:症状不缓解、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染、面神经损伤等。

(三)外伤性疾病

主要针对视神经管损伤行内镜经鼻人路视神经管减压术。

1. 适应证和禁忌证:

(1)适应证:伤后视力显著下降或失明者,视野改变、视物变形者;经保守治疗视力好转后,但不继续改善或逐渐出现恶化,未达到有效视力(如仅为光感、手动);神经管内侧壁和下壁骨折不伴颅内血肿和脑挫裂伤。

(2)禁忌证:视神经管上壁骨折;视力丧失较长时间;合并脑组织损伤需行开颅手术者。

2. 手术技术:采用内镜下经鼻腔筛窦、蝶窦入路,内镜下将中鼻甲内移,切除钩突和筛泡,去除筛窦气房,充分暴露并切除蝶窦前壁,确认视神经隆起及骨折线。去除视神经管隆突的骨质,开放部分纸样板,探查眶尖区域有无积血。

如为粉碎性骨折可小心去除碎骨片,如为线样骨折则应用磨钻磨除视神经管骨质减压,开放视神经管全长,骨质去除范围大于视神经管骨壁周径的 1/2。如视神经肿胀明显,应沿视神经走行纵向切开视神经鞘膜及总腱环。

3. 并发症:失明、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染、颈内动脉损伤等。

(四)血管性疾病

应用内镜结合或不结合显微镜处理动脉瘤。

1. 适应证和禁忌证:同显微手术处理动脉瘤。

2. 手术技术:夹闭动脉瘤以前内镜可以清晰观察动脉瘤与周围血管神经关系,尤其是深部动脉瘤手术,结合成角内镜的应用,可以帮助术者清晰地了解动脉瘤结构,显露显微镜观察的死角,以探查瘤蒂具体位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管,从而减少对周围脑组织、重要神经和血管的损伤。

夹闭动脉瘤后可以应用内镜观察动脉瘤夹闭是否位置合适,是否存在误夹和夹闭不全。

(五)先天性疾病

1. Rathke 囊肿:

(1)适应证和禁忌证:①适应证:诊断明确的鞍区囊性占位;②相对禁忌证:鼻腔和鼻窦的急性炎症、重症慢性炎症致鼻腔过窄、严重畸形。(2)手术技术:采用内镜下经鼻腔一蝶窦手术入路。术中尽量切除囊肿包膜,减少复发。

2. 寰枢关节半脱位:选择内镜经鼻腔或口腔入路齿状突松解或切除术。仅适用于后路固定无法复位的患者,对于可复位的患者应该采取更加简单的单纯后路固定复位植骨融合手术。

(1)适应证和禁忌证:同显微镜下或直视下经口腔入路齿状突松解术。

(2)手术技术:患者取仰卧位,维持头颅牵引,神经导航注册,C 一臂 X 一线机定位。内镜进入口腔或鼻腔后,以 C1 前结节为中心纵形切开咽后壁,向两侧牵开黏膜和咽肌,显露颈长肌,牵开颈长肌并切开前纵韧带,暴露下斜坡前壁、C1 前结节和 C2 椎体。侧方暴露时可以选用 30。内镜,并注意避免损伤椎动脉。

高速磨钻结合 Kerrison 咬骨钳去除寰椎前结节(如齿状突过高,需要切除下斜坡骨质),清除寰枢之间的瘢痕组织和骨赘,磨除齿状突或切除已畸形愈合的骨痂,彻底松解寰枢关节使之复位。对于齿状突压迫严重的病例,齿状突后部为极度菲薄的硬膜,注意避免损伤硬膜造成脑脊液漏。可吸收缝线严密缝合韧带、肌肉和黏膜。

寰枕关节不稳定的患者需行固定,目前后路固定手术应用较多,若需一期手术后路固定,则在齿状突切除后翻身俯卧位行后路植骨融合内固定。也可以在行齿状突切除后,行颅颈牵引一段时间后,再行二期固定手术。

但术中翻身有一定的风险,且枕颈融合后对枕颈关节的活动影响较大。前路固定更为简洁,可用 Harms 钢板固定寰枢椎,并取髂嵴骨质行寰枢植骨融合。

(3)并发症:呼吸骤停、颅颈稳定性下降、脑脊液漏、感染等

3. 颅底脑膜脑膨出:可采用内镜经鼻腔颅底修补术。

(1)适应证和禁忌证:

①适应证:诊断明确的颅底脑膜膨出或脑膜脑膨出;②禁忌证:不适合经鼻腔手术者。

(2)手术技术:脑膨出一般有较细的囊颈,囊内脑组织多无功能,除非脑膨出的基底较广泛。内镜下仔细辨认膨出的囊壁,切除被覆的黏膜。若脑膨出的囊壁较大,可切除囊壁,寻找颅底缺损。切除脑膨出,降低颅内感染的发生率,修剪缺损骨缘,形成新鲜创面,用黏膜修补颅底缺损。

(六)脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏可分为外伤性、医源性和自发性。

1. 适应证和禁忌证:

(1)适应证:保守治疗无效的脑脊液鼻漏;

(2)禁忌证:不适合经鼻腔手术者。

2. 手术技术:瘘口位于额窦后壁、筛板或筛顶,可采用中鼻道人路,沿中鼻甲外侧进入,切除筛泡,必要时切除钩突,逐步切除前组和后组筛房,显露筛板和筛顶;瘘口位于鞍结节或蝶窦,可采用鼻中隔旁人路,沿中鼻甲内侧进入,显露蝶筛隐窝和蝶窦开口,切除部分鼻中隔和蝶窦前壁,必要时打开部分后组筛窦,进入蝶窦,显露结节隐窝和鞍底。

对于神经内镜颅底手术术中发生的脑脊液漏,应同期进行修补,术后出现的脑脊液漏,应采用同一入路进行修补。充分地暴露瘘口是手术修补成功的关键。彻底清除瘘口周围充血水肿的黏膜、肉芽组织和碎骨片,使局部形成新鲜创面,然后开始修补。

修补材料可用自体脂肪、肌肉、筋膜和 / 或带蒂鼻中隔黏膜瓣修补,并用生物胶固定修补材料,鼻窦内可放置可充气球囊、膨胀海绵或用碘仿纱条填塞对移植物进行支撑。

3. 并发症:脑脊液漏复发、感染、出血等。 

通讯作者:张亚卓

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