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脑出血合并下肢深静脉血栓形成后低分子肝素抗凝治疗安全性及有效性分析
作者:贾玉龙[1] 汪岩[1] 汪鑫[1] 龚西平[1] 程石[1] 
单位:首都医科大学附属天坛医院[1]  
文章号:W117432  
2017-2-10 10:20:42    
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  脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)后约有30-40%的患者并发下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis of lower extremity,LDVT)[1]。LDVT易形成肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE),ICH后发生致死性PE几率5%,是ICH患者急性期及恢复期死亡的重要原因[2]。ICH患者同时有很高的再出血风险[3]。

  脑出血(intracerebral hemorrhageICH)后约有30-40%的患者并发下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis of lower extremityLDVT[1]LDVT易形成肺动脉栓塞(pulmonary embolism PE),ICH后发生致死性PE几率5%,是ICH患者急性期及恢复期死亡的重要原因[2]ICH患者同时有很高的再出血风险[3]ICH合并LDVT的治疗一直以来是棘手问题,预防LDVT有指南,而治疗目前尚没有统一的指导方案,同时也缺少足够的证据证明ICH合并LDVT患者抗凝治疗安全有效[4, 5]。本文通过回顾性分析我院20146月至20166月脑血管病科收治的153ICH合并LDVT患者的临床资料,通过对比抗凝治疗前后头颅CT和下肢静脉超声对脑出血和静脉血栓的影像变化,评价ICH合并LDVT患者早期给予低分子肝素(low molecular weight heparinLMWH)抗凝治疗的安全性及有效性,为ICH合并LDVT患者的治疗提供依据。

1 对象与方法

一般资料

  收集20146月至20166月我院脑血管病科收治的ICH合并LDVT的病例。排除标准:(1)脑出血后手术患者;(2)继发于动脉瘤、脑血管畸形、淀粉样变出血患者;(3)既往有LDVT病史或凝血功能异常患者;(4)脑出血后放置腔静脉滤器患者;(5)脑CT或下肢静脉超声资料不全者。共收集153例,其中男性102例,女性51例;年龄28-90岁,平均59.27±11.68岁。按照收集的病例是否应用LMWH抗凝治疗分成治疗组和对照组。

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1.2 方法

  1.2.1用药:治疗组是ICH合并LDVT的患者,发生出血的1-43d开始使用LMWH抗凝治疗,平均为10.85±9.23d,使用时间为1-31d,平均为11.82±7.47dLMWH用量是依据患者体重计算(100u/kg),其中应用低分子肝素钙(速碧林)61例,剂量为0.4-0.6ml皮下注射Q12h,依诺肝素钠(克赛)18例,剂量为0.4-0.6ml皮下注射Q12h。对照组是ICH合并LDVT后未用LMWH抗凝治疗患者。

  1.2.2 脑出血部位与评估:入院时行头颅CT检查明确脑出血诊断及部位,并计算出血量。脑实质血肿体积的计算使用ABC/2[6],脑室出血量的计算使用手绘出血区域法,即把每个出血层面的出血面积乘以层厚,再把每个层面相加,得到脑室全部出血量[7],脑实质出血量与脑室出血量之和是总出血量。总出血量的改变为治疗前第一次CT与治疗7d后复查CT的总出血量的差。血肿部位分为深部出血(丘脑、基底节)、脑叶出血、小脑出血和脑干出血[8]。血肿扩大定义为出血总体积变化>33%或>5ml[9]

  1.2.3 血栓的评估:所有患者都应用彩色多普勒超声(GE-LOGIQ E9)进行下肢静脉检查。抗凝治疗后7d复查超声。超声诊断LDVT的标准:(1)静脉腔内强弱不等的实性回声;(2)加压管腔不变瘪或部分变瘪;(3)脉冲和彩色多普勒在病变处不能探及血流或显示血流充盈缺损。

1.3 统计学分析

  采用统计学软件SPSS18.0,计量资料采用x±s 表示,计量资料比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 脑出血的相关结果:

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  如表2所示,在使用LMWH前治疗组出血量2.2-214.97ml,平均38.95±39.59ml;应用LMWH7d后,治疗组0-102.4ml,平均15.49±20.38ml。经t检验P=0.000P<0.05,具有统计学意义。说明抗凝治疗前后比较有明显统计学差异,结合具体数值说明出血无增多。对照组出血量为0.72-91.8,ml,平均23.53±2.33ml7d后复查的CT出血量为0-55.5ml,平均11.83±13.50ml。经t检验P=0.000P<0.05,具有统计学意义,说明ICH治疗前后比较有明显统计学差异,结合具体数值说明出血明显吸收。治疗组和对照组相比,LMWH抗凝治疗后出血量经配对t检验P=0.123P>0.05,无统计学意义,说明LMWH抗凝治疗与未抗凝治疗出血量无明显变化。

  LMWH抗凝治疗时间基本在10d,其后序贯口服华法林或阿司匹林。1例使用LMWH1d停药是因为发现有消化道应激溃疡出血停用。治疗组在使用LMWH抗凝治疗时未发生颅内出血增多情况。

  治疗组中应用两种LMWH,分别为低分子肝素钙(速碧林)61例,依诺肝素钠(克赛)18例,使用剂量及频次相同,为0.4-0.6ml皮下注射Q12h。治疗后分别通过CT测量脑出血量进行比较,经t检验P=0.947P>0.05,无统计学意义,说明两种LMWH抗凝治疗对脑出血量的变化无显著差异。

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  表3所示为脑出血的部位及所占比,提示ICH以深部出血为多。

2.2血栓的相关结果:

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  表5为治疗组与对照组抗凝治疗7d后复查下肢静脉超声提示血栓的不同变化例数。经χ2检验P=0.000P<0.05,具有统计学意义,说明治疗组与对照组在抗凝治疗后血栓变化有明显的统计学差异。

2.3其他:

  所有治疗组患者均无症状性PE发生,对照组有2例临床考虑PE患者,表现为严重低氧血症,因患者条件所限未行肺动脉CT检查明确诊断。

3讨论

  关于ICH合并LDVT的预防,早在2010年美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke AssociationAHA/ASA)脑出血治疗指南提出,对于脑出血发病后1-4d内无法活动的患者,在确认出血停止后,可考虑给予LWMH或肝素(unfractionated heparinUFH)皮下注射预防LDVT[10]。目前,许多的临床试验提示ICH24-48h使用LWMHUFH预防LDVT安全有效,并不增加出血的风险[11]。还有研究显示LMWH预防缺血性脑卒中合并LDVT的效果优于UFH,且出血并发症少。对于ICH的研究资料较少[12]。所以对于ICH合并LDVT的治疗,仍旧是棘手的问题,颅内出血和血栓脱落都是威胁生命的情况,治疗上又相互矛盾。这方面目前还没有相关指南和共识。本研究显示对没有禁忌症的ICH合并LDVT患者使用LMWH抗凝治疗是安全有效的。

  ICH2w内是发生LDVT的高峰时期[13],特别是发病后2-7d[14]。本研究发现ICH后当日至30d,平均5.99±5.85d发现有症状LDVT,并通过下肢静脉超声证实。与文献所报相符,如果早期筛查超声,可能会发现更多无症状LDVT。所以对于2w内的ICH患者常规行下肢静脉超声筛查血栓是有必要的。抗凝是血栓的最基本治疗[15]。本研究结果提示:即使是ICH患者发生LDVT,抗凝治疗同样是有效的。而且在抗凝治疗期间无症状性PE发生。急性期的ICH患者往往言语表达或肢体活动困难,PE所伴有的症状不能描述,对于这样的患者,我们需要注意生命体征的监护,特别是血氧饱和度或血氧分压的监护,以便及时发现可能存在的PE

  虽然LDVT可以导致致死性并发症的发生,但是应用抗凝药治疗LDVT可能导致颅内出血增加而加重病情,因此,临床上对于ICH患者合并LDVT的治疗一直未达成共识。实际的临床治疗遵循个体化的“利益-风险”评估[16]。有研究显示70%的颅内血肿增大发生于ICH发病24h内,极少发生于24h[17]。本研究抗凝给药时间均在ICH24h后,根据体重给予患者LMWH抗凝治疗,治疗过程中未发生颅内出血增加。需要说明的是本研究为回顾性研究,治疗组和对照组患者的选择均具有随意性,虽然治疗组没有出血量增加情况,但是在抗凝治疗前需要严格筛选患者。对于再出血风险高(如淀粉样变性脑出血),则不建议抗凝治疗,如果合并LDVT则建议放置腔静脉滤器以减少致死性PE的发生[11]。本研究抗凝治疗所用LMWH分为两种,低分子肝素钙(速碧林)和依诺肝素钠(克赛)在抗凝治疗过程中均未导致出血量增加,其安全性无统计学差异。

  本研究提示ICH合并LDVT患者使用LMWH抗凝治疗是安全有效的。但是由于样本量少,筛除病例多,所以研究存在局限性,希望将来能够积攒更多的病例,得出更有说服力的结论,为ICH合并LDVT患者的治疗提供依据与指导。

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作者简介
贾玉龙
单位:首都医科大学附属天坛医院
简介:  贾玉龙,主任医师,1963年出生,北京市人,1986年毕业于首都医科大学。现任首都医科大学附属北
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