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晕厥的诊断流程
作者:董亚玲[1] 薛小临[1] 
单位:西安交通大学第一附属医院[1]  
文章号:W117538  
2017-2-15 13:43:04    
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  晕厥是临床上常见的症状,流行病学统计,因晕厥就诊的患者占急诊科的0.9-1.7 %,住院的1-3%。但导致晕厥的病因多样,机制复杂,涉及多个学科。为规范晕厥的诊断与治疗,2014 年11 月,中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中华内科杂志专家组联合发布了“晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014 年更新版)”,本文对其进行了归纳总结,以帮助各专科临床医师提高晕厥的诊断和鉴别诊断水平。

  晕厥是临床上常见的症状,流行病学统计,因晕厥就诊的患者占急诊科的0.9-1.7 %,住院的1-3%。但导致晕厥的病因多样,机制复杂,涉及多个学科。为规范晕厥的诊断与治疗,2014 年11 月,中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中华内科杂志专家组联合发布了“晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014 年更新版)”,本文对其进行了归纳总结,以帮助各专科临床医师提高晕厥的诊断和鉴别诊断水平。365医学网 转载请注明
一、晕厥的定义与分类 365医学网 转载请注明
  1.晕厥的定义:晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失(Transient Loss of Consciousness,T-LOC),以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点。365医学网 转载请注明
  2.晕厥的分类:365医学网 转载请注明
  (1)神经介导反射性晕厥:①血管迷走性晕厥:如情绪引起(恐惧、疼痛、操作、恐血症)或直立体位引起;②情境性晕厥:如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、撒尿、运动后、餐后等引起;③颈动脉窦性晕厥;④不典型晕厥:无明显诱发因素和(或)表现不典型。365医学网 转载请注明
  (2)体位性低血压性晕厥:①原发性自主神经功能衰竭:如单纯自主神经功能衰竭、多系统萎缩、无自主神经异常的帕金森病等;②继发性自主神经功能衰竭:如糖尿病、淀粉样变性、尿毒症等;③药物引起体位性低血压:如血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类药物、抗抑郁药等;④血容量不足:如出血、腹泻等。365医学网 转载请注明
  (3)心源性晕厥:①心律失常性晕厥: 心动过缓,如窦房结功能异常、房室交界区功能异常等;心动过速,如室上性、室性等;药物引起的心动过缓和心动过速,或遗传性心律失常综合征,如长 QT 间期综合征、Brugada 综合征、短 QT 间期综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速等;②器质性心血管疾病性晕厥:如心脏瓣膜病、急性心肌梗死或缺血、梗阻型心肌病、心脏肿物、心包疾病或心脏压塞、先天性冠状动脉异常、人工瓣膜异常、肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压、发绀性先天性心脏病等。365医学网 转载请注明
二、晕厥的诊断流程 365医学网 转载请注明
  接诊可疑晕厥患者后,应首先行初步评估,需详细询问病史、细致查体及行心电图检查,并酌情选择颈动脉窦按摩、超声心动检查、24 h 动态心电图或实时心电监测、卧立位试验(或)直立倾斜试验、神经系统检查或血液检查等,目的在于明确以下3 个问题:365医学网 转载请注明
  1.患者是否是晕厥? 诊断晕厥需注意以下4 项:是否完全意识丧失? 是否发作较快且时间短暂? 是否完全自行恢复且无后遗症? 是否有肌紧张消失? 如果该 4 项均具备,则晕厥可能性极大;如果≥1 项不具备,应先排除其他原因引起的意识丧失。365医学网 转载请注明
  2.是否为高危患者?当初步评估后尚无法明确晕厥原因时,应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死风险进行评估。评估方法:①参照 2009 年 ESC修订的指南中的风险分层流程,近期(7~30 d)有危及生命风险者应住院诊治或观察。具体指标为:严重的器质性心脏病或冠心病(心衰、LVEF降低或陈旧性心梗);提示心律失常性晕厥的临床或心电图特征:劳力或卧位时发生晕厥,晕厥之前感觉心悸,有家族性SCD家族史,非持续性VT,双束支阻滞(LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞)或其他室内传导阻滞伴QRS时限≥120ms,在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下,出现的窦性心动过缓(<50次/分)或窦房阻滞,预激综合征,QT间期延长或缩短,伴V1-V3导联ST段抬高的RBBB(Brugada综合征),右胸导联T波倒置,epsilon波和心室晚电位提示ARVC严重并发症,严重贫血,电解质紊乱。②参照加拿大心血管病学会2011 发表的“晕厥诊断的标准方案”中列出的短期危险因素。其主要危险因素包括:心电图异常、心脏疾病史、低血压及既往或目前发生心力衰竭;次要危险因素包括年龄 >60 岁、呼吸困难、贫血、高血压病、脑血管疾病、早发猝死家族史(猝死年龄 < 50岁)及卧位、运动或无先兆症状的晕厥。 具备 1 个主要危险因素者1 个或多个次要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估。 365医学网 转载请注明
  3.是否能确定晕厥的病因? 在明确晕厥的诊断后,需确定晕厥的病因,部分晕厥通过病史及发作特点可确定病因,不能确定的或需进一步验证的,需完善相关辅助检查(见下)。365医学网 转载请注明
三、晕厥诊断的辅助检查 365医学网 转载请注明
  1.颈动脉窦按摩:适应于年龄大于40岁的不明原因晕厥;按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3s和或收缩压下降>50mmHg,为颈动脉窦高敏感,伴晕厥时,则诊断为颈动脉窦性晕厥。检查时需持续心电监护和血压监测,按摩时间5-10秒。颈动脉有斑块的患者不能作该项检查,以免引起脑栓塞。365医学网 转载请注明
  2.直立位评价:直立位评价分为卧立位试验和直立倾斜试验两种检查方法。365医学网 转载请注明
  (1)卧立位试验:①适应证:当初步怀疑存在直立性低血压(OH)时,则进行该检查,用血压计分别手测平卧位时和站立3min后的血压。②诊断标准:若出现症状性血压下降,与基线值相比收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg或收缩压降至90mmHg一下,则为阳性;若出现无症状性血压下降,收缩压与基线值相比下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg或收缩压下降至90mmHg一下,则考虑为阳性结果。365医学网 转载请注明
  (2)直立倾斜评价:根据对血管或心脏产生抑制的不同分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值,而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。①适应证:在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件(如发生或可能发生创伤或从事高风险职业); 无器质性心脏病反复发生的晕厥;器质性心脏病,心源性晕厥的可能性已排除;证明患者发生反射性晕厥的易感性;鉴别反射性晕厥和OH晕厥。②诊断标准:无器质性心脏病患者出现反射性低血压、心动过缓伴有晕厥或进行性OH (伴或不伴有症状)分别诊断为反射性晕厥和OH;无器质性心脏病患者出现反射性低血压、心动过缓不伴有晕厥可能诊断为反射性晕厥;出现意识丧失时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑心理性假性晕厥。365医学网 转载请注明
  3.心电监测:提示心律失常性晕厥,应根据风险和预计晕厥复发情况,选择心电监测的时限和类型。目前有院内心电监测、Holter、植入式心电记录器(ILR)。①适应证:对高危患者立即行院内心电监测(床边或远程);频繁发作晕厥或晕厥先兆(每周≥1次)患者应Holter检查;对高危反复发作的不明原因晕厥,以及预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者应早期进行植入式心电记录器(ILR)检查;经过全面检查不能明确其原因或进行治疗的高危患者行ILR;考虑用于反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓与临床症状的关系时也应行ILR。②诊断标准:发现晕厥与心律失常(缓慢型或快速型)相关,即可诊断;未发现相关,但ECG检查发现莫氏Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞或心室停搏>3s(需排除年轻运动员,睡眠状态下,药物,室率控制的房颤),或持续较长的阵发性室上性心动过速或室速也可诊断为心律失常性晕厥,如果晕厥发作时没有发现心律失常,可排除心律失常性晕厥;如果在先兆晕厥时未发现任何相关性心律失常、无症状性心律失常(上述心律失常除外)、窦性心动过缓(无晕厥)均不能准确诊断心律失常性晕厥。365医学网 转载请注明
  4.心电生理检查:①适应证:缺血性心脏病患者最初评估提示心律失常为导致晕厥的原因,建议行心电生理检查,除非已经有明确的ICD指征;伴有束支阻滞患者,无创检查不能确诊时应考虑行心电生理检查;晕厥前伴有突发的、短阵的心悸患者,其它无创检查不能确诊时应行心电生理检查;Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病(ARVC)和肥厚型心肌病者应选择地行心电生理检查;正常心电图、无心脏病史、无心悸史者不建议行心电生理检查。②诊断标准:窦性心动过缓和矫正的窦房结恢复时间(CSNRT)延长(>525ms);束支传导阻滞和基线HV间期≥100ms,或递增型心房起搏或药物激发证实为Ⅱ或Ⅲ度希氏束蒲氏纤维阻滞;既往曾患心肌梗死患者出现诱导性持续性单形性室性心动过速;诱发出快速性室上性心动过速反复出现低血压或自主神经症状;HV间期在70-100ms应考虑诊断;Brugada综合征、ARVC和心跳骤停复苏的患者出现诱导性室性心动过速或心室颤动应考虑诊断。虽然心电生理检查在晕厥原因的诊断中具有重要地位,但因其敏感性和特异性不高,加上近年来无创检查的进步,使得心电生理检查的重要性逐渐降低。365医学网 转载请注明
  5.超声心动图和其他影像学检查:该类检查可明确结构性心脏疾病,在以左室射血分数(LVEF)为基础的危险分层中具有重要作用,包括经食管超声心动图、CT和MRI检查,如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。365医学网 转载请注明
  6.运动试验:运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者应行该检查。ECG和血流动力学有异常同时运动时或之后即出现晕厥的患者应诊断;如果在运动时出现莫氏二度2型或三度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。365医学网 转载请注明
  7.冠状动脉造影:当晕厥被疑为是由心肌缺血直接或间接引起时,则推荐冠脉造影用于诊断,并以确定最适治疗方案,但冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断。 365医学网 转载请注明
  8.神经评估:当考虑晕厥为癫痫或自主神经功能衰竭(ANF)所致时,可进行神经系统评估,包括脑电图、磁共振、CT及血管检查。但对于磁共振、CT及神经血管检查,目前缺乏相关研究,不建议用于晕厥原因的常规检查。

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作者简介
薛小临
单位:西安交通大学第一附属医院
简介:  西安交通大学医学院第一附属医院心内科   薛小临,教授,硕士研究生导师   陕西省生物医学工
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