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失眠行为干预与健康管理
作者:张锡明[1] 
单位:中华医学会行为医学分会[1]  
文章号:W117586  
2017-2-16 18:34:34    
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   睡眠是生命的永恒现象,是生命的自我调适过程,良好的睡眠是衡量生命质量的重要指标。清代医家李渔指出: “则养生之诀,当以善睡居先”(摘自闲情偶寄)。然而人类社会近半数人的睡眠质量不尽人意,国内外流行病学调查发现,每年大约有33%的人出现过睡眠障碍[1],我国成年人失眠者高达57%[2]。为唤起世人对睡眠重要性的认识,2001年,国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动,将每年的3月21日,即春季的第一天定为“世界睡眠日”。

   睡眠是生命的永恒现象,是生命的自我调适过程,良好的睡眠是衡量生命质量的重要指标。清代医家李渔指出: “则养生之诀,当以善睡居先”(摘自闲情偶寄)。然而人类社会近半数人的睡眠质量不尽人意,国内外流行病学调查发现,每年大约有33%的人出现过睡眠障碍[1],我国成年人失眠者高达57%[2]。为唤起世人对睡眠重要性的认识,2001年,国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动,将每年的3月21日,即春季的第一天定为“世界睡眠日”。因此,睡眠的调节与健康管理也逐渐引起越来越多的社会关注,认知行为干预和睡眠的健康管理研究为失眠的控制提供了有效的技术路径与方法。365医学网 转载请注明
一、心理行为因素是是失眠发生与发展的关键性因素365医学网 转载请注明
   (一)失眠是一种有关睡眠的心理行为调节紊乱综合症365医学网 转载请注明
  临床医学通常把失眠定义为“患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验”[3]。长期失眠会对人体机能造成重大损伤,导致免疫力下降,发生精神障碍和躯体疾病,增加早衰、早亡及意外事故的风险。大量研究证实,心理行为因素是导致失眠的关键性因素。从行为医学的角度来认识,失眠不仅是一种睡眠生理调节紊乱症,更是一组心理、行为调节紊乱综合症。365医学网 转载请注明
  (二)个性特征、遗传素质及中医体质类型是失眠的易感素质365医学网 转载请注明
  引起长期失眠的原因极其复杂,较为常见的原因包括心理因素、行为方式、生理和遗传因素、睡眠环境、躯体疾病、精神障碍、药物应用或戒断等等。个体的年龄、遗传素质、个性、高级神经活动特性、中医体质类型[4]等是重要的易感素质。365医学网 转载请注明
  (三)失眠与心理应激、焦虑和抑郁密切相关365医学网 转载请注明
  焦虑、紧张、生活事件刺激容易诱发和加重失眠,失眠者多有心理应激和焦虑、抑郁情绪[5],研究表明,神经症性失眠和心理性失眠约占失眠的 58.6% [6]。还有数据报道,精神情志因素占失眠发病因素的 76. 66%[7]。焦虑和抑郁等神经症可引起失眠,长期失眠也会加重精神障碍和躯体疾病的身心反应。365医学网 转载请注明
  (四)中枢神经的睡眠诱导功能失调是重要的中介机制365医学网 转载请注明
  睡眠的神经诱导机制尚不十分明确。神经学家认为,包括人类在内的动物体内有两种机制调节着睡眠模式,一种为生物钟,即让人类与动物适应24小时昼夜分割的生理节律;另一种为睡眠“调节器”,则是通过白天的体力和脑力活动积累疲倦感,由特定的神经细胞和神  经介质发出调节信号,让机体出现疲倦打盹儿的反应,并进行相应的睡眠调节。365医学网 转载请注明
  一些研究表明,大脑皮质、前脑基底部和脑干各个层次神经元及特定的神经内分泌介质之间,相互作用并维持一种睡眠与觉醒动态平衡[8]。脑干的中缝核、孤束核能诱导睡眠的发生,视交叉上核是自我维持昼夜节律的生物钟,大脑皮质产生的主动调节意识对睡眠和觉醒节律有重要影响。中枢神经活动在睡眠的调节过程易受心理行为因素的影响,无论其抑制作用减弱或易化作用增强,都易导致失眠症的发生。365医学网 转载请注明
  (五)睡眠认知及行为方式是导致失眠的关键性因素365医学网 转载请注明
  1.惯性思维和替代性学习经验在人们的大脑中以图像的方式存在,明显地影响个体对睡眠的客观认知和满意度的判断。很多失眠者就是根据既往的经验信息对睡眠时间和质量有不切实际的期望,忽视了个体的差异化需求。365医学网 转载请注明
  2.多数失眠者对失眠造成的结果存在夸大倾向,担心失眠会导致疾病,造成工作或学习效率下降,这种心理暗示的影响会越来越严重,把白天的负性情绪如焦虑、 易激惹等以及身体不适均归咎于失眠的结果。365医学网 转载请注明
  3.有些人长期保持着一些非功能性的睡眠行为,如晚上很早上床,早上醒来后也要长时间躺床上,试图再睡“回笼觉”,有些人白天也有较多时间躺床上,试图补足睡眠,以至于睡眠期待形成了生活中的巨大压力。 365医学网 转载请注明
  4. 由于长期以来害怕失眠、担心失眠引起的躯体症状和日间效应等,有不少人对入夜、卧室和床形成了心理生理唤醒性条件反射,白天无精打采,一到晚上,一进卧室,一躺床上就紧张兴奋,并导致负性情绪—失眠行为—不合理认知—负性情绪的恶性循环。365医学网 转载请注明
  5.有些人对入睡困难过度担忧,睡前刻意的去做运动、喝牛奶、泡脚、饮酒、做理疗按摩或采取一些保健措施等,结果反而造成多级条件反射,经过逐步强化而形成“预期焦虑”,使得入睡更加困难,根本无法自然入睡。365医学网 转载请注明
  6.错误的认知和行为方式经长时间不断的强化而形成定势。例如,刻意不去“想事情”躯体反而越来越清醒,越是强迫自己“入睡”越睡不着;一上床就不由自主地胡思乱想;睡前习惯性回顾整天工作和生活经历,检讨失误,过滤白天的不顺心事件,考虑明日的计划;失眠或睡醒时不断看时间等等。365医学网 转载请注明
  7.不良的生活习惯影响睡眠。如,躺在床上念书、吃东西、看电视;睡前吃的过饱;白天睡眠过度(超过1小时);临睡前做剧烈运动,兴奋性交谈,看刺激的电影、电视节目、小说,上网、看手机微信等;睡前饮浓茶、咖啡,进食含咖啡因和尼古丁之类的食物等。365医学网 转载请注明
二、睡眠评估与综合因素分析365医学网 转载请注明
  失眠大多是人的主观体验,形成的原因错综复杂,因此需要尽量采取客观性指标评估和更多综合因素分析,才能精准掌握个体化的失眠原因,从而获得较为理想的调节效果。365医学网 转载请注明
  (一) 失眠的临床评估365医学网 转载请注明
  1.睡眠状态评估:包括睡眠的时间、作息规律、失眠表现形式、与睡眠相关的症状,以及睡眠质量的主观评价,失眠对日间功能的影响等等。 365医学网 转载请注明
  2.睡眠相关的躯体疾病评估365医学网 转载请注明
  3.睡眠相关的精神障碍评估365医学网 转载请注明
  4.睡眠环境评估365医学网 转载请注明
  5.药物应用史调查365医学网 转载请注明
  6.失眠的治疗经过365医学网 转载请注明
  (二) 睡眠质量的分析评估365医学网 转载请注明
  主要根据检查和监测仪器设备进行客观意义的分析,如:睡眠脑电图、多导睡眠图、365医学网 转载请注明
  体动记录仪、心肺耦合(CPC)睡眠检测技术、经颅磁刺激技术(Transcranial Magnetic StimulationTMS)、唤醒标记仪(记录分析夜间脉搏和脉搏转换时间,以此来判断激醒和觉醒的次数和时间)、夜帽(用传感器记录上眼睑和头部活动,测出入睡潜伏期、REM睡眠潜伏期、觉醒时间、NREM和REM睡眠时间和总睡眠时间等)、微动敏感床垫等。365医学网 转载请注明
  由于受信念、认知与态度的影响,睡眠状态与质量的主观评估带有明显的个体差异。可以根据量表或睡眠记录进行相对客观的调查分析,如匹兹堡睡眠质量指数量表 ( PSQI )、Epworth睡眠量表(ESS)、失眠严重程度指数(ISI)、睡眠信念和态度问卷、症状自评量表、睡眠日记分析(根据卧床时间、睡眠潜伏时间总睡眠时间、入睡后清醒时间等参数通过公式可计算睡眠效率)等。365医学网 转载请注明
    (三)心理行为因素的分析评估365医学网 转载请注明
  1. 睡眠信念、认知、态度及其行为方式的调查评估。365医学网 转载请注明
  2.心理行为量表分析,如焦虑自评量表 (SAS) 、抑郁自评量表 (SDS) 、明尼苏达多项人格测验、艾森克人格问卷、生活质量问卷(SF-36)等。365医学网 转载请注明
  3.行为反应监测,利用受检者对刺激能否及时反应来进行推测睡眠状态,常用“手指扣击测试”等方法。365医学网 转载请注明
  4.失眠的多因素分析,有专家推荐的失眠病因图(包括心理行为、疾病、环境、药物、体质等)有一定的意义,可并以此制定慢性失眠序贯法治疗方案[9]。365医学网 转载请注明
三、认知行为干预是纠正失眠的核心策略365医学网 转载请注明
  (一)认知行为干预理论基础365医学网 转载请注明
  与失眠相关的错误认知和不良行为方式大多数是后天习得的,这些行为习惯随着年龄的增长会根深蒂固,但借助于现代行为科学理论,参照健康相关行为改变模式,对造成失眠的错误认知和行为进行疏导和重建就可逐步改善失眠。也就是通过科学的睡眠信念与行为方式教育,来影响和改变个体的睡眠信念,进而达到改变不良睡眠行为,提高睡眠质量的目的。365医学网 转载请注明
  (二)认知行为干预的一般方法365医学网 转载请注明
  除了服安眠药能强制抑制大脑并缓解失眠,目前世界上被广泛认可的非药物、无副作用的睡眠解决方案就是认知行为干预疗法。贝克(A·T·Beck)认为:“适应不良的行为与情绪,都源于适应不良的认知”。以认知理论为指导,通过发现隐蔽的、常常被扭曲的不合理认知,并通过有目的的训练和指导来逐步矫正非理性信念和认知图式,以便建立理性的和较为客观的认知方式而改变个体的睡眠行为,同时在认知领悟的基础上,融入睡眠卫生教育,使患者建立起“自己能够有效应付睡眠问题”的信心。只有当认知行为改善了,理想的睡眠自然水到渠成。365医学网 转载请注明
  认知行为干预被证明是治疗慢性失眠的有效方法[10]。目前主要应用认知行为辅导、刺激控制疗法、放松疗法、矛盾意向法,睡眠限制疗法、注意力再训练、理性情绪行为疗法(RET)、认知行为矫正技术、系统脱敏疗法、生物反馈疗法、睡眠卫生教育等。国内流行的灵修、禅修、冥想疗法等具有相近似的原理。 365医学网 转载请注明
  (三)建立理性的睡眠信念365医学网 转载请注明
  非理性的认知和过于理想化的睡眠期望违背了睡眠的自然规律,导致失眠者内心冲突、情绪紧张恐惧,其行为后果是使得人体生理警觉程度提高,干扰大脑皮层对睡眠的自然诱导过程。所以说,睡眠信念与行为习惯的改善(不借助催眠药)是最好的治疗方法,可以有效地提高人的自我调适功能,改善睡眠质量、增加有效睡眠时间。365医学网 转载请注明
  1.首先消除失眠恐惧,失眠不可怕,可怕的是“怕失眠”,失眠可以被认为是一种常与健康共存的生理心理现象365医学网 转载请注明
  2.树立信心,相信自己可以战胜失眠,尽管存在很多先天的易感因素,睡眠质量差强人意,但失眠者不能放弃人为努力入睡,因为通过各种手段是可以改善睡眠状态的。365医学网 转载请注明
  3.什么是理想的睡眠?理想的睡眠强调的是质量与心理满足感,有“睡着”的感觉,不易被惊醒,有适度的梦境,醒来时无困乏和头昏、疲劳的感觉,日间工作和生活不太受影响。365医学网 转载请注明
  4.八小时睡眠时间并非铁律,正常人的睡眠量变异很大,有些年轻人6、7小时也够,老人5、6小时也不算少。365医学网 转载请注明
  5.宋代蔡季通《睡诀》云“先睡心,后睡目”。《千金方》亦云“能息心,自冥目”。无思虑、无紧张焦虑的卧床休息既是“睡心”,也同样具有睡眠功效。365医学网 转载请注明
  6.睡前有杂念是极其正常的表现,无需强制性的压下这些念头,但要学会自我暗示、自我诱导的基本方法,逐渐消退非理性的思虑模式。365医学网 转载请注明
  7.不应当排斥短期的有效的药物治疗,处方的镇静安眠药品都是比较安全的。365医学网 转载请注明
  (四)睡眠自主调节行为训练365医学网 转载请注明
  睡眠自主调节训练是认知行为干预方案的重要组成,可以改变失眠者非理性认知行为和不良生活方式,进而逐步改善其睡眠质量。365医学网 转载请注明
  1.养成规律的作息习惯:晚上最好在晚10-11时进入睡眠,早睡早起,不熬夜、不赖床,睡眠时间达到6小时及以上就要暗示自己睡足了,即便出现失眠和疲乏感也要按时起床;中午尽量午睡30分钟左右。365医学网 转载请注明
  2.睡眠程序和仪式行为训练:如,下午五点以后,不参与过度兴奋和活跃的活动,避免饮酒、饮茶、饮咖啡;晚饭后不可大量饮水,以减少夜尿;睡前2小时不做兴奋性交谈、不处理疑难事物;从刷牙、洗脸、沐浴、泡脚开始逐步减慢呼吸节奏,放缓步态,适当静坐,可听低缓音乐等,不断暗示自己疲劳了,促使身体逐渐入静,然后上床入睡。中医认为静则生阴,阴盛则寐。365医学网 转载请注明
  3.保持平常而自然的心态:提醒自己失眠是地球人都会发生的现象,不必对短暂失眠紧张不安,过分担心失眠所带来的危害远远大于失眠本身所产生的影响。365医学网 转载请注明
  4.闭目入静训练:做到睡觉时不言谈,不思索;先睡心,再睡眠,即睡前不过度用脑,枕上切忌思索计算未来事,上床后排除一切杂念,保持安静;上床之后,先半合双眼,然后把眼睛眯缝,诱导眼睑疲劳再合眼,鼻息调匀,自己静听其气,由粗而细,由细而微细而息,交感神经活动张力和警觉度已大大下降,可诱导人体渐渐进入睡意蒙胧状态。365医学网 转载请注明
  5.建立诱导睡眠的条件反射:聆听平淡而有节律的音响,例如:火车运行声、蟋蟀叫、滴水声以及春雨淅沥淅沥声音的磁带,或音乐催眠音带,以此建立诱导睡眠的条件反射。365医学网 转载请注明
  6.中医鸣天鼓法:上床后,仰卧闭目,左掌掩左耳,右掌掩右耳,用指头弹击后脑勺,使之听到呼呼的响声。弹击的次数到自觉微累为止。停止弹击后,头慢慢靠近睡枕,两手自然安放于身之两侧,便会逐渐入睡了。。365医学网 转载请注明
  7.选择选择自己认为最放松最舒适的睡姿:一般说,睡眠以侧卧为佳。中医古籍推荐:右手掌托右耳,右掌心为火,耳为水,二者形成水火即济,在人体中形成心肾相交。久之,养心滋肾。这种睡眠姿势有利于全身放松,睡得安稳。365医学网 转载请注明
  8.选择适合自己的枕头:通常情况下,枕头的适宜高度以10--15厘米较为合适,肩宽体胖者枕头可略高一些,而瘦小的人则可稍低些,习惯仰睡的人,其枕头高度应以压缩后与自己的拳头高度(握拳虎口向上的高度为拳高标准)相等,硬度适中为宜。枕芯一般用荞麦壳即可,有研究认为,以决明子和绿豆壳为材料的枕头对失眠症的治疗有一定促进作用。365医学网 转载请注明
    9.造就适当的睡眠环境,注意卧室环境安静,舒适,光线柔和,温湿度适当,避免噪音刺激。如果怕黑床前放个小夜灯。365医学网 转载请注明
    10.有睡眠意识在上床:床只能用来睡觉,如果只是休息、放松、思考问题或看电视、看书、批阅微信应当坐在椅子或沙发上。365医学网 转载请注明
11.平时多参加气功、瑜伽、太极拳等强调精神力锻炼的运动,可提高神经调节能力。365医学网 转载请注明
四、睡眠健康管理365医学网 转载请注明
  单纯的医学或药物治疗只解决神经系统的“睡着”的问题,长期慢性失眠所引起的身体健康恶化、脏器损伤、衰老和免疫低下、精神痛苦、行为失调、适应不良等问题需要采取综合性的健康干预与健康管理,才能从根本上改善人的睡眠质量和生命状态。365医学网 转载请注明
  (一)健康管理的目标365医学网 转载请注明
  1.建立理性的睡眠理性信念和正确认知365医学网 转载请注明
  2.缓解失眠症状,恢复社会功能,提高失眠者的生活质量365医学网 转载请注明
  3.重建“适合个体”的睡眠模式365医学网 转载请注明
  4.改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间365医学网 转载请注明
  5.控制或缓解与失眠相关的躯体疾病及精神障碍365医学网 转载请注明
  6.避免药物干预带来的负面效应365医学网 转载请注明
  (二)健康管理的程序与策略365医学网 转载请注明
  1.收集失眠者的病史,安排必要的仪器测试和体检,完成相关的性格、情绪、睡眠信念、  态度及认知等心理评估。365医学网 转载请注明
  2.教会失眠者填写睡眠日记。365医学网 转载请注明
  3.根据病史、体检结果、仪器测试、量表评估和睡眠日记等对失眠者的睡眠状态、失眠因素、相关疾病及精神障碍等做出较为客观的综合评估。365医学网 转载请注明
  4.制定睡眠健康教育计划,学习关于睡眠的基本知识。实施日常生活中的睡眠自我管理训练。365医学网 转载请注明
  5. 与失眠患者共同制定以认知行为干预为核心的综合性治疗和睡眠自我管理计划,可以包括中医药传统方法治疗、心理治疗、睡眠自主调节训练、睡眠行为辅导、物理治疗等。365医学网 转载请注明
  6.构建良好的睡眠环境,形成仪式化的睡眠习惯。365医学网 转载请注明
  7.可运用中医食疗养生、运动养生、经络养生等,辅以音乐脉冲疗法、经颅微电流刺激疗法、磁疗法、脑电生物反馈疗法、光量子透氧疗法、静电疗法等,进一步改善睡眠质量。365医学网 转载请注明
  8.太赫兹光波治疗和养生:是日本新纳清宪发明和创建的一种新型质量和养生技术,主要通过提高人的基础体温、调节代谢与血液循环、纠正自律神经调节失衡来促进睡眠。365医学网 转载请注明
  9.不间断的随访检测,评估医学干预与健康管理获益及其依从性,动态调整方案。365医学网 转载请注明
  (三)睡眠健康管理的拓展365医学网 转载请注明
  随着科技的发展和生活质量的不断提高,人们对睡眠的期望也越来越高,通过科学的睡眠管理让自己拥有更加健康的睡眠质量,从而提高生命与生活质量已不是梦想[11]。睡眠管理的范畴可以扩展到与睡眠相关的领域,如睡眠与养病、睡眠与康复、睡眠与养生、睡眠与美容、睡眠与健美塑形、睡眠与抗衰老、睡眠与精力恢复等多个方面,睡眠养生度假村、睡眠行为训练营、安睡与长寿养老院、催眠保健中心等构想,正在受到人们的关注。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
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