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腔隙性脑梗死的分类及分层诊断
作者:李建章[1] 
单位:郑州大学第二附属医院[1]  
文章号:W032332  
2009-10-28 21:30:25    
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腔隙性病变多见,一般包括腔隙性脑梗死、微出血及动脉周围间隙,前二者为小血管病变所致,后者是由于脑动脉硬化等,导致动脉周围间隙扩大。这些病变随着年龄增长而增多。就小血管病变而言,脑小血管病变包括腔隙性脑梗死、微出血和白质疏松,据磁共振检查发现:60岁年龄组小血管病变发生率为6%~7%,80岁年龄组则上升到28%。这些病变也随着影像学检查技术的发展,检出率不断增高。

 

    腔隙性病变多见,一般包括腔隙性脑梗死、微出血及动脉周围间隙,前二者为小血管病变所致,后者是由于脑动脉硬化等,导致动脉周围间隙扩大。这些病变随着年龄增长而增多。就小血管病变而言,脑小血管病变包括腔隙性脑梗死、微出血和白质疏松,据磁共振检查发现:60岁年龄组小血管病变发生率为6%~7%,80岁年龄组则上升到28%。这些病变也随着影像学检查技术的发展,检出率不断增高。
    腔隙性梗死(lacunar infarct)主要是大脑半球深部白质和/ 或脑干的微小动脉透明变性、深穿支动脉闭塞,导致局部脑组织缺血、坏死和液化而形成。腔隙性脑梗塞主要依据影像学检查或尸检诊断,单靠临床来确诊是困难的。病灶多见于大脑深部白质、基底节及脑干,呈不规则圆形、椭圆形,多为3~4mm,小者0.2mm,大者15~20mm。有关资料显示:腔隙性梗塞约占全部卒中患者的10%~31%,而静态腔隙性梗塞患病率约11%~24%;种族上白种人腔隙性梗塞患病率为13.4/10 万,东方人(日本、韩国、中国)、西班牙人、黑人和混血儿等则可能更高。
    腔隙性脑梗死常认为是无症状性的,不少文献提及无症状性腔梗,长期以来未予以足够重视,其实所谓的无症状性腔梗也并非就完全没有临床症状,且至今未见对腔梗做进一步的分类及分层分析,本文试图对此作一探讨。
    腔梗主要依据影像学诊断,因此易据病灶数目、部位、大小等进行分类。按病灶数目可分为单发、多数及多发;按病灶部位可分为基底节区、桥脑、小脑等许多部位,但临床观察发现同一腔隙综合征可由不同部位的病变所致,同一部位病灶也可导致不同种类的腔隙综合征[1],非常复杂。从临床实际应用价值上,应主要按临床表现来分类或分层。这里我们将腔梗分为4类8个层次。
1 单纯性无症状性腔梗
    诊断依据:① 影像学检查发现有单发或少数腔梗病灶;② 病人无任何主观症状;③ 检查无阳性体征。临床见于单发或少数腔梗病灶的病人,机制是病灶分布在脑静止区。这与目前文献中把临床上缺乏卒中病史、缺乏相应的神经系统症状和体征、经头颅CT、MR I或尸体解剖检查,发现有脑腔梗病灶的患者称为“无症状性腔梗”相一致。值得注意的是,病人要与同龄人相比。
2 症状性功能性腔梗
    有一般临床功能性异常症状,神经系统检查可无或仅有可疑的异常,但无系统的定位体征,可进一步分为两种亚型:
2.1  多发性腔梗型
    诊断依据:① 临床表现为头晕、头脑不清醒感、记忆力下降、肢体麻木、乏力、睡眠障碍等;体检可能发现吸吮反射弱阳性,腱反射偏于活跃;采用智能量表等检查,发现有一定程度的认知能力降低等;② 影像学检查脑部的多发性腔梗,伴或不伴轻度脱髓鞘改变;③ 排除可能的特殊原因,肯定二者的相关性。研究认为幕上白质腔梗可能会导致轻微的神经心理障碍。冯树涛报告“无症状脑梗死”患者21.3%伴有轻度认知障碍[2-3]。认知障碍的原因尚不清楚,可能与多发性“无症状腔梗”、脑血流降低、脑轻度萎缩有关;在运用磁共振质子波谱(1H-MRS)检查发现,腔梗患者存在神经代谢产物降低,N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率较低,这种减少可导致认知功能降低。
2.2  微出血型
    诊断依据:①有多发腔梗,伴或不伴轻度脑白质脱髓鞘;②多发性微出血;③有脑功能损害症状,无系统性定位损害体征。
    脑内微出血是以微小出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害,是脑内微小血管病变的标志。磁共振T2 加权梯度回波成像( GRE-MR I)及磁敏感加权成像(SWI)能很好的显示脑内微出血。这种出血位于微血管周围,是由于含铁血黄素沉积,在GRE序列表现为局灶性(常为点状)低信号病灶(图1)。这种出血的机制可能是直接的微量出血,也可能是血液通过病变血管的漏出[4]
    腔隙性脑梗死与脑微出血同属微小血管的病,二者可以共存。在多发性腔梗患者中,脑微出血发生率约为68%。二者的发生率呈正相关,二者的病灶分布也大致相同,均在皮质下、基底节、丘脑、桥脑等区域广泛分布。多发性腔隙性脑梗死可引起认知缺陷和脑机能障碍,脑微出血也同样可引起,且与微出血的数目存在一定关系,随微出血数目增加,患者认知缺陷和机能障碍逐渐加重,并认为这些功能障碍与额叶和基底节区组织损害有关,是由于破坏了额叶皮层下的联络纤维。
3 症状性器质性腔梗
    诊断依据:① 急性起病;② 影像学见脑重要结构区发生腔梗,包括单发的,或多发性腔梗中具有责任病灶的腔梗,伴或不伴白质脱髓鞘;③ 临床表现为局限性轻度神经系统症状和体征,如累及内囊、丘脑、尾状核、脑干等部位的某些腔梗病灶。
    1965年Fasher曾提出21种腔隙梗死综合征,近年来临床发现已远不止这21种,可分出更多类型,且同一部位病灶可引起不同症状,不同部位病灶又可引起相同症状。这种分法好处是“细”,但临床表现复杂、多变,难以对号入座,临床应用不便,因此可统称为《症状性器质性腔梗》,它表明定性为腔梗,症状为器质性损害,有症状有体征,在不能明确分类时可采用这一名称,正如临床上常采用《脑干梗死》或《后循环缺血》一样。但对有确切定位意义的诊断名称仍可采用某种Fasher分类名称,正如脑干梗死可命名包含脑干各部位的缺血性病变,但对有明确定位意义的《小脑后下动脉血栓形成》、《基底动脉尖综合征》等仍可更准确命名。
4 皮质下动脉硬化性脑病
    即Binswanger(BD)病。指影像学表现为:① 多发性腔梗;② 中、重度(多为重度)白质脱髓鞘;③ 脑萎缩;④ 脑室扩大(图2)。从影像学上呈皮质下动脉硬化性脑病样表现,但我认为还不能完全与BD等同。因BD有一定的临床诊断标准,单纯多发腔梗伴白质脱髓鞘等影像学表现不一定完全符合BD临床诊断要求,但其发展最终倾向是向BD发展,因此对影像学表现为多发性腔梗伴严重白质脱髓鞘者,临床可进一步分为两种亚型:
4.1 分类
4.1.1 皮质下动脉硬化性脑病型
    该病目前临床无统一诊断标准,综合各家意见除影像学表现外,临床诊断要求可概括为:① 有脑血管病危险因素及全身性血管疾病的中老年人;② 慢性起病,进行性发展,多呈阶梯式渐加重;③ 有卒中发作史;④ 有因多次卒中而累积的神经系统损害体征(在数月或数年内累积出现的弥漫性或局限性神经损害体征)。如偏瘫等锥体束损害,帕金森病、肌张力障碍等锥体外系损害,假性球麻痹等;⑤ 不同程度的认知功能障碍,以近记忆力障碍、意志缺乏、构音障碍、情感改变等皮质下损害重,并以陷窝性痴呆为特征,皮层高级功能障碍相对较轻;⑥ 排尿障碍;⑦ 步态障碍。
4.1.2 可疑皮质下动脉硬化性脑病型
影像学表现明显,临床症状及体征不完全具备者,可暂定为该型。
4.2 分类及分层诊断的意义
4.2.1 把腔隙性脑梗死与临床表现有机的结合起来,把功能性腔梗引进来,取消了笼统的、不完全符合事实的“无症状性腔梗”。
4.2.2 分类诊断名称能反映腔隙性脑梗死的临床逐级严重程度,分类级别越高病情越重,明确反映腔梗发展规律。
4.2.3 把腔隙性脑梗死与其伴发的危险因素联结起来,综合考虑。
4.2.4 方便于临床应用。

 
参考文献
[1]王维治,孙 威,王化冰.腔隙性梗死综合征的临床特点.中华神经医学杂志,2002,1(1):73-75
[2]Van Zandvoort M.J.E,Van Der Grond J,Kappelle L.J,DeHaan E.H.F. Cognitive deficits and changes in neurometabolites after a lacuna infarct. J. NEUROL,2005,252(2):183-190
[3](冯树涛.无症状脑梗死与认知功能的关系.中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):36-37)
[4]赵 海,肖新兰.脑微出血的研究进展.山东医药,2008,48(1):141-142
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李建章
单位:郑州大学第二附属医院
简介:男,72岁,1962年毕业于河南医科大学医疗系,主任医师,教授,硕士生导师。现任《中国实用神经疾病杂
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