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常见缺血性脑梗死的病理改变及发病机制(摘要)
作者:卢德宏[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]  
文章号:W035348  
2010-4-9 16:51:24    
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缺血性脑血管病是指局部脑组织由于供血动脉,引流静脉的管腔狭窄或闭塞;和/或由严重低血压发作或短暂性心脏停搏造成局部脑组织缺血,缺氧。最终导致供血区域内神经组织坏死而引起的临床病理过程。由于缺血造成的脑坏死称为脑梗死,或脑软化。颅内动脉狭窄或闭塞造成脑缺血的病理生理学过程是复杂多样的,有的供血区的动脉闭塞后在数分钟内就导致脑组织严重缺血梗死,而有的供血区的动脉闭塞后血液供应可通过侧枝循环保持正常或仅轻度减低,脑组织坏死程度轻,且范围小。
关键字:缺血性脑血管病 脑梗死 病理改变及发病机制  卢德宏365医学网 转载请注明
    缺血性脑血管病是指局部脑组织由于供血动脉,引流静脉的管腔狭窄或闭塞;和/或由严重低血压发作或短暂性心脏停搏造成局部脑组织缺血,缺氧。最终导致供血区域内神经组织坏死而引起的临床病理过程。由于缺血造成的脑坏死称为脑梗死,或脑软化。颅内动脉狭窄或闭塞造成脑缺血的病理生理学过程是复杂多样的,有的供血区的动脉闭塞后在数分钟内就导致脑组织严重缺血梗死,而有的供血区的动脉闭塞后血液供应可通过侧枝循环保持正常或仅轻度减低,脑组织坏死程度轻,且范围小。
    由于病因和发病机制的不同,脑梗死在病理上又分为贫血性梗死(白色梗死),和出血性梗死(红色梗死)。
1   脑梗死的病理形态学
1.1  贫血性梗死
    在梗死演变过程的早期病变界限不清,在梗死的6小时内尽管脑组织已有不可逆损伤,但肉眼检查可能没有明显的改变。在梗死后8-48小时,病变区域色泽苍白,灰白质界限不清。病变区明显水肿,部分皮层可显示不同程度淤血。这一阶段病变脑组织质地变软是主要的特点。病变后2-10天,随着时间的延长,水肿逐渐减轻。病变脑组织质地变得脆而易碎,梗死区域的界限逐渐清晰。
    显微镜下,梗死后6~12小时内,病变区域神经元呈急性缺血改变。表现为嗜酸性的胞浆,胞浆内尼氏小体减少,核仁消失,核呈固缩状且强嗜碱性。亦称“红色神经元”。病变皮层和白质内毛细血管内皮细胞肿胀,可见血管源性和细胞毒性水肿,可有少许红细胞溢出。稍后期,胶质细胞也有缺血损害,有髓纤维可略有减少。24-48小时,病变内可见中性白细胞渗出,有时渗出明显可类似于感染。48小时以后,白细胞逐渐被吞噬细胞代替。这些吞噬细胞的胞浆内吞噬大量的髓鞘崩解产物,因含有大量脂质而具有嗜苏丹性(sudanophilic)。多量的吞噬细胞主要围绕肿胀的毛细血管周围分布。吞噬细胞增生到梗死后第五天最为显著。10天后,病变区域开始液化,3周左右开始形成囊腔。此时,吞噬细胞增生减少,病变区域内星形细胞反应性增生(肥胖型星形细胞)。数月后,病变形成边界不规则的囊腔,腔内有血管和胶质瘢痕形成的分隔。
1.2  出血性梗死
病变的本质仍然是梗死,只是在梗死区域内有灶状和相互融合的片状出血,使得病灶呈花斑状。出血主要位于皮层,多为缺血后再灌注的结果。出血性梗死多见于栓塞病变,一般认为栓子在血流冲击下破碎,分解的小栓子随血流栓到血管末梢,导致梗死区域再灌注,从而形成出血性梗死。
2   不同病因和发病机制造成脑梗死的类型
2.1   动脉粥样硬化继发血栓形成导致供血区域脑梗死
    脑梗死的主要原因与动脉粥样硬化有关,动脉粥样硬化斑块随病情进展可造成斑块纤维帽变薄,继而破裂后形成溃疡,很容易继发血栓形成导致动脉闭塞供血区域急性缺血坏死。另外,斑块表面内皮细胞脱落,糜烂(Erosion);也很容易导致急性血栓形成造成脑梗死。有时,动脉粥样硬化斑块内出血使得斑块迅速增大,也可引起供血区急性脑梗死。
2.2   主要供血动脉严重狭窄导致脑供血不足,引起低灌注性脑梗死
    病变初期可表现为局部脑组织缺血,临床表现为一过性脑缺血发作(TIA),如持续低灌注可发展为脑梗死。这类梗死主要发生在动脉供血的交界区域,也称“分水岭梗死(watershed infarct)”。如大脑中动脉与前动脉供血交界区,或大脑中动脉与后动脉供血交界区。小脑和脊髓也可以发生分水岭梗死。
2.3   动脉栓塞导致的脑梗死
    这是脑梗死最常见的原因,主要分为下列几种:(1)动脉到动脉的栓塞:此型最为常见。指较大的动脉发生动脉粥样硬化或血管炎等病变继发血栓脱落,或粥样硬化斑块破裂形成的有形物质随动脉血流栓塞到远端小动脉导致局部供血区域脑梗死。脑组织梗死范围取决于被栓塞血管的大小,微小血管的栓塞临床也可表现为为一过性脑缺血发作(TIA)。(2)心源性栓塞:主要指左心房或左心室内因各种原因形成的栓子脱落,随血流进入体循环栓塞到远端小动脉导致局部供血区域脑梗死。这种梗死常见于房颤和感染性心内膜炎的病人,经常伴有全身其他器官的栓塞。(3)其他栓塞:指由由外伤等各种原因导致的脂肪、空气等物质造成的脑栓塞。也包括心房卵圆孔未闭(PFO)右心系统来源的栓塞。所有栓塞过程常造成脑组织出血性梗死。
2.4   跨分支动脉粥样硬化斑块导致分支动脉区域梗死
    大动脉粥样硬化斑块有时可影响分支动脉的开口,导致分支动脉狭窄和/ 或闭塞,引起分支动脉供血区域脑组织梗死。
2.5   高血压动脉硬化导致腔隙性脑梗死
    长期高血压可导致脑内深穿支小动脉的玻璃样变,受累小动脉管壁增厚管腔狭窄。血压长期不稳定还可造成小动脉痉挛,管壁纤维素样坏死,进而引起脑组织多发小梗死,梗死灶一般小于15毫米。病灶多位于丘脑,基底节的上2/3区域和脑干腹侧。
2.6   颅内静脉系统血栓导致静脉性梗死
    各种原因造成的颅内浅静脉,深静脉及静脉窦血栓形成的病变可导致引流区域脑组织缺氧,进一步导致脑组织梗死。脑组织静脉性梗死多为出血性梗死。
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作者简介
卢德宏
单位:首都医科大学宣武医院
简介:卢德宏,现任首都医科大学宣武医院病理科主任;首都医科大学宣武医院神经病理研究室主任;首都医科大学神经
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