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房颤脑卒中CHA2DS2-VASc新评分系统
作者:余锂镭[1] 鲁志兵[1] 江洪[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]  
文章号:W077680  
2012-2-28 13:34:22    
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心房颤动(房颤)在临床是最常见的持续性心律失常,可导致心功能的恶化,血栓栓塞事件的发生,其中缺血性脑卒中是房颤患者致残、致死的主要原因。在我国大概有800万房颤患者(房颤患病率约为0.77%),随着老龄化、高血压、肥胖、心衰和糖尿病等房颤危险因素日益增加,房颤患者的脑卒中发生率明显高于非房颤人群。因此对房颤患者根据其危险因素如何进行准确,有效,简单的评估其血栓栓塞事件风险显得十分重要。

引言

心房颤动(房颤)在临床是最常见的持续性心律失常,可导致心功能的恶化,血栓栓塞事件的发生,其中缺血性脑卒中是房颤患者致残、致死的主要原因。在我国大概有800万房颤患者(房颤患病率约为0.77%),随着老龄化、高血压、肥胖、心衰和糖尿病等房颤危险因素日益增加,房颤患者的脑卒中发生率明显高于非房颤人群。因此对房颤患者根据其危险因素如何进行准确,有效,简单的评估其血栓栓塞事件风险显得十分重要。365医学网 转载请注明
卒中风险评估系统从CHADS2CHA2DS2-VASc

2006ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中推荐使用CHADS2C:心力衰竭,H:高血压,A:年龄>75岁,D:糖尿病病史,S:卒中病史)评分系统进行卒中风险评估(表一)1-4。其中有充血性心力衰竭,高血压病史,年龄>75岁,糖尿病病史各计1分,既往卒中或者短暂性脑缺血发作(TIA)计2分。其中“低度风险”组(CHADS2评分=0),推荐每日一次,口服阿司匹林;“中度风险”组(CHADS2评分=1),依据患者的选择及对患者的获益/风险比,推荐口服阿司匹林或者华法林(INR:23;“高度风险”组(CHADS2评分2,除华法林的禁忌症外,推荐长期使用华法林抗凝治疗,可有效降低卒中风险。然而在实际的临床应用中,CHADS2 评分系统存在一定的争议与缺陷:1.“中度风险”组(CHADS2评分=1)的房颤患者中,如何把握好华法林的用法?华法林存在一定的局限性,如安全性(可能引起致命性出血),有效治疗窗口窄、在长期使用中还受INR监测的稳定性的影响。因此临床医师如何根据房颤患者的获益/风险比选择适当抗凝药物进行个体化治疗是难点;2.对于女性,或年龄6574岁年龄段,或合并外周血管疾病的房颤患者缺乏系统的卒中风险评估,这样可能会导致临床医师在制定抗凝方案会过于担心过量华法林引起出血并发症,而忽视了对潜在血栓栓塞事件的预防。此外,在5项房颤卒中风险分析的随机对照研究中(AFASAK [Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation], SPAF [Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators trial], BAATAF [Boston Area Anticoagulation Trial For Atrial Fibrillation], CAFA [Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study], and SPINAF [Stroke Prevention In Nonrheumatic Atrial Fibrillation])一致发现, 年龄是卒中的重要危险因素,并且可作为独立因素预测缺血性卒中的发生5-6。在3项房颤卒中风险分析的随机对照研究(AFI, ATRIA, SPAF)以及FraminghamEuro Heart SurveyCopenhagen City Heart Study的观察研究中提示,女性性别因素是房颤卒中发生的独立危险因素之一7

基于以上缺陷,在最新的ESC房颤指南中把CHADS2系统改进为CHA2DS2-VASc系统以便更好地对房颤患者进行卒中风险评估,新系统增加了对血管性疾病(V),年龄6574岁(A)及女性性别(S)的评估(表二)。既往心力衰竭1分,高血压计1分,年龄6574岁计1分, 75岁计2分,糖尿病计1分,血栓栓塞,卒中或者短暂性脑缺血发作计2分,血管性病(心肌梗塞,外周动脉血管病或主动脉瓣疾病)计1分,性别(女性)计1分。因此CHA2DS2-VAScCHADS2评分系统相比主要有以下两个特点:1)更全面广泛的评分内容(首次将性别、血管性疾病、6574岁年龄段纳入);2)提出“主要危险因素”概念:年龄>75岁、有血栓栓塞作为主要危险因素,并在评分中计为2分,其他评分指标为“次要危险因素”。Lip 教授在2010 Chest杂志上发表用CHA2DS2-VASc评分系统关于房颤的欧洲心脏调查显示:1CHA2DS2-VASc评分系统中的“低风险组”患者比例约为9.2%,且该组房颤患者在随访中未观测到任何血栓栓塞事件的发生;2CHA2DS2-VASc评分系统中的“中度风险组”患者比例仅为15.1%,而传统的CHADS2评分系统中的“中度风险组” 患者比例高达61.9%,因此CHA2DS2-VASc评分系统对“中度风险组” 患者评估起到了更精细化的作用;3CHA2DS2-VASc评分系统对“高风险组”患者的血栓栓塞风险评估也有明显的改善, CHA2DS2-VASc评分系统对“高风险组”患者的预测值可以提高到0.606。虽然Framingham评分系统对“高风险组”患者的预测值可以更高达到0.638,但该评分系统因评分指标过于复杂且需要更大的统计学样本以及更严格的风险评估,因此在不便于临床医师的具体操作。最近2011年丹麦哥本哈根大学医学院亦在英国医学杂志(BMJ)发表一篇重要的报道,与CHADS2评分系统相比,CHA2DS2-VASc评分系统对于预测房颤患者血栓栓塞和卒中事件风险上更准确。该研究依据研究标准最终入选了1997年~2006年间丹麦73538位未接受维生素K拮抗剂治疗的非瓣膜性房颤住院病人。分别使用CHADS2CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜性房颤患者血栓事件风险(低、中、高风险),主要研究终点是出现卒中和血栓栓塞事件。该项研究得出了重要结论:1)相对于经典的CHADS2评分系统,新的CHA2DS2-VASc评分系统在 “高风险组”患者中更具有优势;2)新的CHA2DS2-VASc评分系统更能准确评估具有真正意义上的“低风险”患者8

表一

CHADS2

分数

CHADS2分数

校正后卒中率(%/年)

充血性心力衰竭

1

0

1.9

高血压

1

1

2.8

年龄≥75

1

2

4.0

糖尿病

1

3

5.9

卒中/TIA/TE

2

4

8.5

5

12.5

最高分数

6

6

18.2

表二

CHA2DS2-VASC

分数

CHA2DS2-VASC分数

校正后卒中率(%/年)

充血性心衰/左室功能障碍

1

0

0

高血压

1

1

0.7

年龄≥75

2

2

1.9

糖尿病

1

3

4.7

中风/TIA/TE

2

4

2.3

血管性疾病(MI病史,PAD或者主动脉斑疾病)

1

5

3.9

年龄65-74

1

6

4.5

性别(女性)

1

7

10.1

充血性心衰/左室功能障碍

1

8

14.2

最高分数

9

9

100

CHA2DS2-VASc卒中评分系统与抗凝治疗

推荐CHA2DS2-VAScESC房颤指南,提出了更加严格的抗凝治疗方案1)对于CHA2DS2-VASc评分为0分患者,可不行抗凝治疗或仅需要阿斯匹林治疗;(2) 对于CHA2DS2-VASc评分1患者,建议优先选择口服抗凝剂(OAC)或阿斯匹林替代治疗;(3)对于CHA2DS2-VASc评分2分患者,建议选择口服抗凝剂(OAC)治疗(图一)。

图一

目前新的2010ESC指南推荐,除年龄小于65岁低危患者或有禁忌者外,所有房颤患者都要使用抗凝药物预防血栓栓塞事件(证据级别:IA)。在制定抗凝方案时还应该根据特定患者的既往病史,以及获益/风险比来评估。除非有明显的禁忌症,CHA2DS2-VASc大于1分房颤患者推荐使用OAC,并依据INR来调节抗凝药物剂量,INR保持在2.03.0(理想的靶目标为:2.5)。但对于不能定期检测INR的患者,不建议长期口服华法令类抗凝剂治疗。虽然指南中新的评分系统对抗栓提出了更高、更严的要求,然而在我们国家有相当一部分患者INR的监测难以做到动态及稳定的观测,如何结合临床实践采取合理的个体化治疗还待摸索。

抗凝治疗中评估患者的出血风险:HAS-BLED评分系统

在对房颤患者进行抗凝的同时也应当评估其出血的风险,以前的指南中仅仅对出血风险做了定性评估,如低危、中危、高危等。而在新的HAS-BLED评分系统中做了定量分析,以便临床医师更好的掌握出血风险,在治疗中按照个体化原则衡量患者的获益与风险的比值(表三)。HAS-BLED评分 ≥3 是高危患者,需要在抗凝治疗开始后谨慎并定期复查定期评估风险9

表三

字母

临床特征

分数

HAS-BLED分数

出血 /100名患者-

H

高血压

1

0

1.13

A

肾或肝功能异常(每项1分)

12

1

1.02

S

中风

1

2

1.88

B

出血

1

3

3.74

L

不稳定的INRs

1

4

8.7

E

老人

1

D

药物或饮酒(每项1分)

12

最高9

在房颤抗凝治疗中新评分系统CHA2DS2-VASc的应用展望

新的血栓栓塞事件风险评分系统CHA2DS2-VASc结合出血风险HAS-BLED评分系统,无疑为临床医师更全面、准确、简易方便的评估患者状况,以及在选择和制定治疗方案上有了定量评估的工具,然而欧洲心脏病学会这次率先提出的房颤抗凝治疗中的革新能否适合我国患者情况,在今后具体的临床实践中还有待我们进一步的发掘和探索。

参考文献

1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA,et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in

collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006;8:651-745.

2. CammAJ, Kirchhof P, LipGY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.

3. Lip GY, Halperin JL. Improving stroke risk stratification in atrial fibrillation. Am J Med 2010;123:484-8.

4. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial

fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart

survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-72.

5. Van Walraven C, Hart RG, Connolly S, Austin PC, Mant J, Hobbs FD,

et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial

fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke 2009;40:1410-6.

6. Marinigh R, Lip GY, Fiotti N, Giansante C, Lane DA. Age as a risk factor for stroke in atrial fibrillation patients: implications for thromboprophylaxis. J AmColl Cardiol 2010;56:827-37.

7. Lane DA, Lip GY. Female gender is a risk factor for stroke and thromboembolism in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2009;101:802-5.

8. Olesen J , Lip GYH , Hansen ML , et al . Validation of risk stratifi cation schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fi brillation: a nationwide cohort study . BMJ . 2011 ; 342 : d124

9. Pisters R , Lane DA , Nieuwlaat R , de Vos CB , Crijns HJ ,Lip GY . A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fi brillation patients: the Euro Heart Survey . Chest . 2010 ; 138 ( 5 ): 1093 - 1100 .

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作者简介
余锂镭
单位:武汉大学人民医院
简介:  副主任医师   武汉大学欧美同学会第二届理事会理事,2008年3月到2010年9月留学美国俄克
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