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椎动脉狭窄的治疗方法
作者:李震[1] 汪忠镐[2] 
单位:郑州大学第一附属医院(郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院)[1] 首都医科大学宣武医院[2]  
文章号:W078363  
2012-3-26 14:32:45    
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与常见的由颈动脉病变引起的大脑缺血不同,椎基底动脉阻塞性病变引起小脑缺血,表现为椎基底动脉供血不全。治疗包括药物、外科手术及腔内支架植入。

与常见的由颈动脉病变引起的大脑缺血不同,椎基底动脉阻塞性病变引起小脑缺血,表现为椎基底动脉供血不全。治疗包括药物、外科手术及腔内支架植入。

药物治疗

目前,内科药物治疗原则与缺血性卒中或短暂性脑缺血(TIAs)发作的二级预防基本相同。主要包括抗栓治疗、他汀类药物降血脂及针对危险因素的治疗。抗栓治疗包括抗血小板和抗凝治疗,最新美国卒中协会预防指南认为:阿司匹林、阿司匹林加缓释双嘧达莫、氯吡格雷均可作为初始治疗的选择。抗凝治疗对预防椎基底动脉狭窄有效,研究结果表明:华法林抗凝治疗(国际标准化比率1.42.8)未增加严重出血风险,但在预防缺血性卒中复发和降低病死率方面并不优于阿司匹林(325mg/d)。服用抗血小板药物后仍有TIA发作的患者可考虑行抗凝治疗。他汀类药物可显著降低缺血性卒中的风险,还可以稳定动脉粥样硬化斑块,当影像学显示存在不稳定斑块时推荐使用该类药物,除非患者的低密度脂蛋白胆固醇水平<1.81mmol/L

此外,内科治疗还包括针对高血压、糖尿病、肥胖、吸烟和高同型半胱氨酸血症等危险因素的治疗及必要的生活方式的改变。

外科手术适应证及手术技巧

 

1四段椎动脉的走行和区域

动脉造影评价椎动脉病理改变是非常必要的,可以显示其系统的走向、流出道及评价从椎基底动脉的起始到终末支系统。椎动脉分四段进行描述,每一部分都有独特的影像学及病理学特征(1)

椎动脉第二段(V2)的显影从C6C2横突的顶部,其可以通过联合斜位的主动脉弓影像及选择性锁骨下动脉造影来显示。确认在脊骨内的椎动脉开口,并且应注意一个异常的低位动脉开口在C7水平而不是C6平面。这种情况和V1段较短有关,提示其没有足够的长度行可能的椎动脉到颈总动脉的端侧吻合。进入脊柱的动脉开口水平最好由非减影显像方式显示。肌腱结构造成的外在性压迫在异常的椎动脉高位汇入脊柱中常见,特别是C4C5。这是由于异常入口造成的尖锐夹角引起的。

对手术方式的选择至关重要的一个解剖学的发现,即当椎动脉近端闭塞时它通常会在第三段水平与枕动脉重建侧支循环。因为这一侧支循环网,远端的椎动脉(V3V4)和基底动脉通常保持开放状态。V4段很少会发生粥样硬化。基底动脉在侧位投影中可以清晰的显示出来。在侧位投影中数字减影应该去除颞骨密度。在汤氏投照位(Towne)前后位影像,常规使用神经放射学方法,基底动脉照远近法显示其分辨率较差。进展的基底动脉粥样硬化病变是不合适行椎动脉重建的。

适应证

两种类型的患者有手术治疗椎动脉狭窄或闭塞的指征:①椎基底动脉供血不全的患者,为了增加基底动脉区域的血流量或防止进一步的栓塞;②有广泛而严重的症状性颅外病变的患者,需要增加脑血流量者。后者常有广泛颅外病变伴一侧或双侧颈内动脉阻塞并且有脑缺血的全部表现。在这些患者中颈动脉可能发生闭塞或有着严重的狭窄,致使无法直接行颈内动脉重建,椎动脉重建或许是最好的选择以此获得充分的大脑供血。在脑缺血的患者中,当大脑血管严重的狭窄或闭塞时椎动脉是大脑血运重建的重要途径。这些患者经常在头盖骨区域建立远端的血运。正常管径大小的后交通动脉可以提高纠正大脑缺血症状成功的可能性。

对于有血液动力学症状的患者实施椎动脉重建,解剖学最小的要求就是双侧椎动脉狭窄大于60%以上或优势椎动脉有同样程度的狭窄,而对侧椎动脉发育不全(终止于小脑下后动脉)或闭塞。另外,正常的椎动脉可以充分灌注基底动脉,和对侧椎动脉是否狭窄无关。在那些由于微栓塞所导致的椎基底动脉供血不全并且病变恰好在椎动脉或锁骨下动脉近端者,不管对侧的椎动脉情况如何,血栓的可能来源都需要予以排除。

部分文献报道的椎动脉重建病例的选择中,96%的患者有神经症状(TIA或脑卒中)4%无症状。4%患者的神经症状与大脑半球有关,60%者与椎基底动脉系统有关,30%者与全脑有关。

外科手术技巧

 

2经胸锁乳突肌腹之间显露椎动脉近端(),近端椎动脉与颈总动脉后壁吻合()

大多数椎动脉重建是为了缓解椎动脉开口处狭窄(V1),也可以是椎管内部分的狭窄、夹层或闭塞(V2V3)

尽管在70年代Berguer和他的同事主张通过锁骨下动脉-椎动脉搭桥来纠正椎动脉近端病变,但现在很少应用这项技术,只在异常解剖情况下才考虑使用,如①对侧颈动脉闭塞在行椎动脉-颈动脉搭桥术中会增加阻断颈动脉的危险性;②V1段较短并进入C7横突孔。这种解剖变异使椎动脉没有足够的长度行椎动脉-颈总动脉搭桥。对于涉及椎动脉起始部位的病变,我们常规行椎动脉-颈总动脉搭桥,和椎动脉-锁骨下动脉搭桥相比,这是一个简单而完美的方式。显露颈总动脉要比锁骨下动脉更方便,这一操作仅需一个吻合而且不需要静脉移植物。

对于涉及C6横突平面或以上的病变,我们常规在C2~C1水平(V3)行重建术。这一重建通常行远端的椎动脉-颈总动脉搭桥,尽管在特殊情况下可能要采用其它的技术。在C1(枕骨下)平面以上的搭桥技术要求很高,而且仅在4%的远端椎动脉重建患者中采用。V2(C6~C2)的重建极其困难因为这段比V3段更难暴露。另外,在C2~C1水平搭桥要注意这是骨赘引起外在性压迫最大的潜在可能区域。

1、椎动脉至颈总动脉端侧吻合

如果椎动脉手术作为一个独立的操作进行,切口应经锁骨上在胸锁乳突肌头之间显露椎动脉(2)。切断肩胛舌骨肌。颈静脉和迷走神经被牵到外侧,打开颈动脉鞘。尽可能暴露颈动脉的近端。颈动脉被游离后,可以看到交感干并行于其后方。在左侧,胸导管切断并双重结扎避免缝扎以免引起淋巴漏。常见于右侧的附属淋巴导管也应确认后予以切断、结扎。整个分离仅限于切口内侧至覆盖在前斜角肌和膈神经前的脂肪垫。位于这一区域外侧的组织不必分离。甲状腺下动脉横跨这一区域,需要切断结扎。

2、远端椎动脉重建

远端椎动脉重建通常在C1~C2水平进行。很少有经C1~C0水平后路途径的。尽管有多种技术可以重建V3(C1~C2横突间),但重建方法相似。

在胸锁乳突肌前方的切口同颈动脉手术,在耳垂下方就将颈内静脉和胸锁乳突肌分别向两侧牵开,游离位于乳突下3~4厘米的副脊神经,它可由术者手指触及。有必要把二腹肌向上拉起或切断。肩胛提肌前边缘一旦确认,术者就可以找到C2前支。前支是个标志物,直角钳滑过前支表面提起已经被横断了的肩胛提肌(3)。肩胛提肌近侧端切断一直到附着C1横突的部分。椎动脉在C2支下方走行,与其接近并垂直于它。将其切断后,下面的椎动脉就显露出来(3),最后完成吻合(3)。在这一水平游离重建椎动脉要用双目放大镜。把动脉从周围静脉中游离出来要格外小心,因为此处出血难以控制。大隐静脉与颈总动脉吻合口位置的选择不应过于靠近分叉处,钳夹常会夹碎存在的潜在粥样斑块。准备合适长度的移植大隐静脉,注意瓣膜方向。全身肝素化后,椎动脉被胶圈轻轻地提起,并用J夹阻断,分离这部分出来行端侧吻合。纵行切开足够长度椎动脉以适合移植静脉物开口,7-0聚乙烯线和精细针连续缝合行端侧吻合,恢复椎动脉血流,术中要注意预防发生栓塞。

结果及并发症

近端椎动脉重建

行椎动脉和颈总动脉之间的静脉搭桥时,要避免移植静脉扭转导致术后短期内血栓形成。充分注意交感神经干的保护,以避免霍纳综合征的发生。淋巴漏也是早期常见的并发症。要避免贯穿缝扎并仔细地结扎胸导管和其它属支,以消除这一并发症。

外科手术远端椎动脉重建

远端椎动脉重建术发生脑卒中和死亡的机率要比近端椎动脉重建者多。MarkDM报道在141例远端椎动脉重建术的患者中,7例脑卒中,5例死亡。其中3例发生脑干脑卒中而死亡,2例死于大面积脑梗塞。

建议应用术中和术后动脉造影。MarkDM报道在没有常规术中和术后动脉造影的53例患者中,3例脑卒中或死亡(4.5%)11%术后立即血栓形成。在88例行常规术中动脉造影的远端椎动脉重建术中,只有1例发生脑卒中(1.1%)1例术后血栓形成。尽管改善的结果可以反映出一种学习曲线,但术中动脉造影可以纠正技术缺陷造成的并发症。MarkDM报道的远端椎动脉重建的累积开放率为80%,与行标准颈动脉内膜剥脱术的患者相同,行远端椎动脉重建的患者70%5年随访中死亡,多数由于心脏病变。在幸存者中不发生脑卒中的患者占97%。在这些患者中71%完全缓解,16%有改善。

总之,椎动脉近端部分的重建死亡率极低,远端部分发生脑卒中或死亡的机率也低于1.1%。椎动脉重建对于防止后脑卒中有显著的效果。

介入治疗

适应证

目前对于椎动脉狭窄支架成形术的适应证尚未达成一致意见。因为基底动脉多由两支椎动脉汇合而成,许多患者即使一侧椎动脉完全闭塞也没有后循环缺血症状,所以要严格掌握椎动脉狭窄的介入指证;但考虑到同样程度的椎动脉和颈动脉狭窄引起的卒中患者中前者的后果更为严重,似应适当放宽其介入指证。建议参考以下适应证:①双侧椎动脉狭窄均超过70%;②一侧椎动脉狭窄超过70%且对侧椎动脉发育不良或闭塞;③引起动脉-动脉栓塞的单侧椎动脉狭窄;⑷症状性优势侧椎动脉狭窄。

相关技术

通常采用经股动脉途径,如椎动脉位置不佳或与锁骨下动脉近端成角狭小,可经挠动脉或耾动脉途径。维持全身肝素化非常重要。

椎动脉起始部肌层发育较好,单纯球囊扩张后血管回缩明显。锁骨下动脉中的斑块常参与构成椎动脉起始部狭窄,故对于椎动脉起始部的狭窄,支架的近端可留置23mm在锁骨下动脉中,远端则应到达病变以远35mm相对正常的血管壁。球扩式支架具有较强的径向力、较小的外形而在临床使用较多。当椎动脉直径>5.5mm,可使用自膨式支架。因椎动脉狭窄斑块表面常较光滑,斑块内溃疡和出血较少。同时,椎动脉较细且走行迂曲、常与锁骨下动脉成角等原因,远端脑保护装置应用经验较少。但对某些特殊病例或椎动脉起始部情况允许时,可以使用脑保护装置。

椎动脉夹层动脉瘤可行支架技术及微弹簧圈栓塞法,二期弹簧圈栓塞可以极大降低一期弹簧圈栓塞所致的支架移位。冠脉支架更为理想,但冠脉支架近远端在透视下不甚清楚,所以在释放过程中要特别慎重,保证支架长度完全跨越夹层动脉瘤的全长。

介入治疗近期疗效及并发症

3左:在C2前支前面切断肩胛提肌。迷走神经、颈内静脉和颈内动脉在此肌肉的前面;中:切断C2前支就可以显露在其下方的椎动脉;右:分离开椎静脉丛后,用胶带牵拉椎动脉备阻断及吻合

目前椎动脉支架成形术报道尚少,缺乏随机对照结果。Eberhardt等总结313例患者,技术成功率99.0%,围手术期卒中发生率为1.3%TIA发生率为1.6%,总死亡率为0.3%。平均随访14.2个月,后循环TIA发生率为9.5%,后循环卒中发生率为0.7%。总体来讲,椎动脉介入技术成功率较高,并发症较少,近期疗效好。虽存在再狭窄率较高等问题,有望随着支架性能的改进得以逐渐解决。

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作者简介
李震
单位:郑州大学第一附属医院(郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院)
简介:李震教授,郑州大学第一附属医院腔内血管外科主任。1989年毕业于河南医科大学医疗本科,在广东医学院第
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