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高血压时间治疗学:平稳降压新理念——从高血压时间治疗学角度看卒中患者降压药物选择
作者:李小刚[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W079507  
2012-5-10 15:27:46    
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导语:1733 年,阿莱斯(Reverend Stephen Hales)首次在马的动脉中测量到血压,直到1905 年,俄国医生科罗特科夫(Korotkoff)发现了克氏音,此后凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计,成为诊断高血压和降压治疗的基础。动态血压监测方法的出现,使血压的自发性波动逐渐被了解,并且在80 年代初逐渐形成了血压波动性的概念。1987 年,国际高血压联盟主席意大利学者曼恰(Mancia)的实验室报告了血压波动性与高血压患者的靶器官损伤有关,此后血压波动性与心脑血管事件风险的相关研究接连不断,高血压治疗理念也发生了新的变化:高血压时间治疗学应运而生。
    导语:1733 年,阿莱斯(Reverend Stephen Hales)首次在马的动脉中测量到血压,直到1905 年,俄国医生科罗特科夫(Korotkoff)发现了克氏音,此后凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计,成为诊断高血压和降压治疗的基础。动态血压监测方法的出现,使血压的自发性波动逐渐被了解,并且在80 年代初逐渐形成了血压波动性的概念。1987 年,国际高血压联盟主席意大利学者曼恰(Mancia)的实验室报告了血压波动性与高血压患者的靶器官损伤有关,此后血压波动性与心脑血管事件风险的相关研究接连不断,高血压治疗理念也发生了新的变化:高血压时间治疗学应运而生。 365医学网 转载请注明
    高血压时间治疗学:使降压疗效与血压节律匹配 365医学网 转载请注明

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                 图1 正常人24 h血压呈现“双峰一谷” 365医学网 转载请注明
    高血压是公认的脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)首要危险因素,收缩压和舒张压水平与脑卒中发病率间存在独立强线性关系。基线收缩压每增加10 mmHg,脑卒中发病相对风险升高49%,舒张压每增加5 mmHg,风险升高46%。 365医学网 转载请注明
    脑血管不能耐受较高血压,更不能耐受血压剧烈波动。1991年STOP研究曾报告,降压治疗减少卒中风险的获益不仅来自血压达标,也与减小血压波动性相关。2010年发表在《柳叶刀》(Lancet)的临床数据显示,近70%的TIA患者出现血压波动,血压稳定者仅占31.4%,即使血压正常,如患者血压波动性较大,发生卒中的风险要高于稳定的高血压患者,这或许可以解释PROGRESS研究中,不论是高血压还是正常血压患者,降压治疗均能够降低卒中复发风险的现象。 365医学网 转载请注明
    临床研究、荟萃分析表明,在预测卒中方面,血压波动的价值远高于平均血压,其中钙拮抗剂(CCB)改善血压波动的作用显著优于其他类药物,最大程度预防卒中;利尿剂其次,而β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与其他类药物相比可增加血压波动,且该作用不依赖于平均收缩压。 365医学网 转载请注明
    高血压患者的血压波动还表现为血压节律异常。正常人24 h血压呈现“双峰一谷”:清晨6~8点血压达高峰,下午4~6点为次峰值,凌晨2~3点达最低水平(图1)。高血压患者通常24 h血压波动幅度大,夜间血压不降低,呈现非杓型血压,清晨血压过度升高,表现为血压晨峰。高血压时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间,使降压药物作用效应与高血压发生节律一致,并能24 h全程稳定地控制血压,恢复正常模式的杓型血压,减小血压波动,安度清晨危险,减轻靶器官损害,避免急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病发生。 365医学网 转载请注明
    高血压时间治疗学的重要靶点:血压晨峰 365医学网 转载请注明
    动态血压监测显示,血压波动最大的时间段为清晨,从睡眠状态转为清醒并开始活动时,血压从相对较低水平短时间内迅速上升到较高水平,甚至达到一天内最高水平。据观察,在未经治疗的高血压患者,清晨收缩压平均升高14 mmHg,甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为血压晨峰(MBPS)。 365医学网 转载请注明
    关于MBPS程度的定量判断,各研究采用方法不同,目前尚无统一标准,但均采用血压升高的幅度或速度,不采用血压绝对值。其中最常用的MBPS定义为: 清晨夜间血压差值,为清晨醒后6~8点的平均血压减去夜间最低血压。 365医学网 转载请注明
    MBPS与卒中存在显著相关性。2006年一项针对日本人群的研究对519例患者行动态血压监测,平均随访41个月,发现与诊室血压、24 h动态血压、清醒和睡眠状态等时段血压相比,清晨收缩压升高是卒中事件最强预测因素[相对危险(RR)=1.44,95%可信区间(CI)1.25~1.67,P<0.0001]。2010年一项针对8个国家人群的研究前瞻性观察MBPS与心血管事件关系,对5645名受试者中位随访11.4年,期间发生785例死亡和611例心血管事件,显示MBPS处于最高十分位的患者全因死亡和心脑血管事件风险显著升高,提示MBPS是心脑血管事件的独立预测因素。当清晨夜间血压差值≥37.0 mm Hg时,全因死亡和心血管事件风险陡增(图2)。研究者建议动态血压监测的MBPS可作为危险分层指标。 365医学网 转载请注明

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      图2 清晨夜间血压差值≥37.0mmHg时,全因死亡(上)和心血管事件(下)风险陡增(注:HR为危险比) 365医学网 转载请注明
    实现高血压时间治疗学需求:从控制血压晨峰开始 365医学网 转载请注明
    如何控制MBPS?首先应控制诊室和24 h血压水平,如仍存在明显MBPS,从高血压时间治疗角度看,可采用以下措施:① 给药时间改为临睡前;② 使用强效平稳降压药物,不仅控制24 h血压,而且有效抑制服药后18~24 h(最后6 h)血压上升幅度,这是目前最佳治疗途径。各国指南推荐每日服用1次可24小时平稳降压的长效药物 ,体现了高血压时间治疗学原则。 365医学网 转载请注明
    2004年一项随机、多中心、开放性研究比较长效降压药CCB与ARB控制MBPS的效果,将76例患者分为2组,经过1~2周洗脱期后治疗8~16周。结果CCB和ARB均有效降低24 h收缩压和舒张压,但控制MBPS方面存在不同:CCB组晨峰收缩压降低6.1 mmHg,而ARB组升高4.5 mmHg,差异有统计学意义(P<0.02)。 365医学网 转载请注明
    长效CCB作为临床常用降压药,是我国应用广泛的降压药,不同类别CCB控制MBPS存在什么差异? I-techo研究或可带来参考性信息。该研究采用硝苯地平控释片与氨氯地平行随机、交叉试验,一组患者先以硝苯地平控释片治疗6周后换为氨氯地平治疗6周,另一组相反。研究主要观察药物对MBPS的控制情况。值得一提的是,该研究采用患者自测清晨血压,以手机将数据发送给研究者,解决了研究者清晨测量血压不便的问题。结果显示:硝苯地平控释片组的清晨家庭收缩压和舒张压水平显著低于氨氯地平组[(131±8)/(80±8)mmHg 对(133±10)/(81±8)mmHg],组间比较P<0.05(图3)。与氨氯地平相比,硝苯地平控释片能更有效降低清晨血压,对晨峰时段高血压患者保护更多,可能源于硝苯地平控释片在服用24 h后仍有较强降压活性。 365医学网 转载请注明

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          图3 硝苯地平控释片组血压水平显著低于氨氯地平组 365医学网 转载请注明
    INSIGHT研究动态血压分析也发现,随访4年期间,硝苯地平控释片的24 h血压控制良好,硝苯地平控释片谷峰比值(T/P)始终超过美国食品与药物管理局(FDA)规定值。硝苯地平控释片较高T/P源自独特的控释技术,保持24 h稳定的血药浓度,长效平稳控制血压。 365医学网 转载请注明
    总结 365医学网 转载请注明
    血压是一项连续变化的动态指标,降压治疗不仅要达标,也要关注降压的平稳性,高血压时间治疗学是平稳降压的全新阐释。清晨是卒中发生的高危时段,MBPS是高血压时间治疗学的重要靶点,也是衡量降压药物长效平稳的重要指标。长效CCB硝苯地平控释片有效控制MBPS,24 h平稳降压,源自其独特的控释技术,符合高血压时间治疗学需求,给卒中患者带来更多临床获益。 365医学网 转载请注明
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李小刚
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简介: 北京大学第三医院神经内科教授、主任医师、研究生导师; 现任中华医学会神经分会康复
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