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HAT评分——预测溶栓后出血风险的简易评分
作者:高连波[1] 
单位:中国医科大学附属第四医院[1]  
文章号:W083629  
2013-1-29 9:44:04    
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颅内出血是应用rt-PA治疗急性缺血性卒中后最担心的并发症。6项rt-PA静脉溶栓研究的汇总分析显示:rt-PA治疗者发生神经功能恶化相关出血事件的概率为5.9%,而对照组仅为1.1%。在美国,仅有2-4%的急性缺血性卒中患者接受rt-PA治疗。对于应用rt-PA后可能使患者预后恶化的担心一定程度限制了其广泛应用。大量急性卒中溶栓的研究已经确定了几项溶栓后出血的危险因素:包括反映卒中严重程度的NIHSS评分、高龄、糖尿病病史、CT或DWI上缺血表现及范围、基线高血糖水平、入院时的纤溶状态以及目前吸烟史。本研究目探索一种简单的评分系统,能够在超急性期预测静脉应用rt-PA后的出血风险和预后。
    颅内出血是应用rt-PA治疗急性缺血性卒中后最担心的并发症。6项rt-PA静脉溶栓研究的汇总分析显示:rt-PA治疗者发生神经功能恶化相关出血事件的概率为5.9%,而对照组仅为1.1%。在美国,仅有2-4%的急性缺血性卒中患者接受rt-PA治疗。对于应用rt-PA后可能使患者预后恶化的担心一定程度限制了其广泛应用。大量急性卒中溶栓的研究已经确定了几项溶栓后出血的危险因素:包括反映卒中严重程度的NIHSS评分、高龄、糖尿病病史、CT或DWI上缺血表现及范围、基线高血糖水平、入院时的纤溶状态以及目前吸烟史。本研究目探索一种简单的评分系统,能够在超急性期预测静脉应用rt-PA后的出血风险和预后。 365医学网 转载请注明
1量表的制定:研究者通过PubMED检索预测rt-PA治疗急性缺血性卒中出血转化的文献。根据累积OR值大小,将颅内出血相关高危因素进行排序。与出血风险增加有关的因素分别为:年龄、基线NIHSS评分、糖尿病病史、基线血糖水平、CT显示大脑中动脉供血区低密度病灶、目前吸烟以及溶栓前应用抗栓药物。根据文献报道的数值,应用不同的阈值和分界点来检验上述危险因素不同组合后的预测效能。最终建立了一项满分为5分的评分表来预测rt-PA治疗后的出血风险,即HAT评分,此评分合并了OR值最高的4项危险因素,包括:基线NIHSS评分、CT上低密度病灶的出现及范围、糖尿病病史和基线高血糖水平。根据其判断预后的价值不同的权重,分别为每一项预测因子赋值,表1列出了具体评分细则。HAT评分是目前预测溶栓后出血风险最有力的评分系统。 365医学网 转载请注明

表一   HAT评分

  

分值

糖尿病史或入院时基线血糖>200mg/L

1

0

治疗前NIHSS评分

15

0

15-20

1

20

2

初始头CT可见的低密度区

0

1/3MCA供血区

1

1/3MCA供血区

2

最高分

5

2量表的验证 365医学网 转载请注明
对2个队列400例患者发生颅内出血、症状性颅内出血、致死性颅内出血以及NINDS研究的患者90天不同预后做ROC曲线。计算ROC曲线下面的区域(即c-statistics)和95%CI用以评价其预测能力。c-statistic整合了变量敏感性和特异性的范围,可以评估一个量表的评价效度。理想的预测能力c-statistic值为1.00,当c-statistic值≤0.50表明预测能力无异于随机。 365医学网 转载请注明
3 结果 365医学网 转载请注明
    出血的风险随着HAT评分的增加而增加。78%的HAT>3分的患者发生了脑出血(症状性颅内出血占44%,致死性颅内出血为33%),c-statistic为0.72(0.65–0.79; p <0.001);症状性颅内出血的c-statistic为0.74(0.63–0.84; p<0.001);致死性颅内出血c-statistic为0.79(0.70–0.88; p<0.001),这表明HAT评分可预测包括应用rt-PA静脉溶栓后包括症状性颅内出血和致死性颅内出血在内的任何颅内出血的风险。 365医学网 转载请注明
    对HAT评分各因素不同的组合和界点以及合并其他变量的预测能力进行评价,发现没有其他的方式可以超过HAT评分的预测能力。例如,单独应用NIHSS评分15分为临界点来预测脑出血风险的c-statistic仅为0.65 (0.55–0.75; p =0.004)。NIHSS评分为5分或10分的c-statistic为0.63-0.64(0.53–0.75; p =0.01);而血糖水平大于180mg/dL c-statistic为0.69(0.60-0.78;p<0.01)。同样,加入年龄>75岁、目前吸烟和应用溶栓前抗栓药物这些变量后c-statistic为0.65-0.66。 365医学网 转载请注明
    随着HAT评分的增加,临床结局极佳和临床结局良好的比例呈现下降的趋势,而出现灾难性结局的概率增加。然而,功能结局极佳、良好和灾难性的c-statistic分别为0.73、0.65和0.78,对照组相应值分别为0.69、0.68和0.67,提示HAT评分同样可以预测rt-PA治疗后的功能结局。 365医学网 转载请注明
4 结论 365医学网 转载请注明
    HAT评分可以快速、简易地评价应用rt-PA静脉溶栓的出血风险和预后。该量表一定程度上预测了90天后的出血风险和功能结局。 365医学网 转载请注明
    理想的风险评价量表应简便易行、应用普遍,尤其是在急性缺血性卒中超早期的关键时刻不要浪费时间进行评估。HAT评分包括了4项因素,分别为神经功能检查(NIHSS评分)、基本特征(糖尿病病史和入院时血糖水平)以及影像学检查(CT发现低密度病灶与否)。所有这些因素均为rt-PA治疗前常规评估项目,可在床边简单快速地评估。研究显示:溶栓前先进的MRI技术,如HARM、T2*成像、弥散立体定量,以及内源性纤溶抑制物水平可以预测rt-PA治疗后的颅内出血风险。但以上因素不易在溶栓时间窗内完成或程序复杂,本量表将其排除在外。 365医学网 转载请注明
    HAT评分的每一项因素都可以用于患者的危险分层。多项研究表明:每一项危险因素均可独立预测经静脉rt-PA治疗急性缺血性卒中的症状性颅内出血。其中,NIHSS评分广泛用于评价临床患者卒中的严重程度。在欧洲合作急性卒中研究中,临床功能缺损的严重程度与rt-PA溶栓后颅内出血的风险呈正相关。较高的NIHSS评分与有出血转化风险的缺血组织体积呈正相关。CT上出现低密度表明细胞毒性水肿和不可逆性损伤有关,也与rt-PA静脉溶栓后出血呈正相关。一项研究中,早期CT低密度,其中低密度病灶<1/3(OR:3.17)和>1/3(OR:9.38),可以作为rt-PA后症状性颅内出血的独立预测因子。因基线NIHSS评分和CT出现低密度病灶与症状性颅内出血密切相关,所以这两项权重较其他项大,并且将这两项分为3个亚层来调整连续变量中严重程度的变化。葡萄糖可以通过增加金属蛋白酶-9的表达来加速血脑屏障的破坏。入院时高血糖水平,尤其是>200mg/dL,或既往糖尿病病史在两个临床试验中均被认为是显著的危险因素。因此,用二分法来反映其出血风险的相关性的强度,并进行相应的加权。 365医学网 转载请注明
    很多研究在关于年龄在预测rt-PA治疗后出血风险的作用得出不一致的结论。NINDS研究的事后分析显示年龄并不是一个预测症状性颅内出血的预测因子。加入年龄这一因素并未提高评分系统的预测能力。因此HAT评分未包括年龄因素。 365医学网 转载请注明
    溶栓后的出血转化应与总的临床结局相结合。因此,识别颅内出血高危患者与预测rt-PA治疗后的功能结局同等重要。曾报道TPI(卒中溶栓预测工具)是预测溶栓或不溶栓的急性缺血性卒中患者临床结局的工具,包括7个变量,其中包括糖尿病和卒中的严重程度。尽管目前尚无TPI和HAT评分的直接对比,但HAT评分更为简易,并且能够合理地预测出血风险和3个月后的功能结局。HAT评分可以识别症状性颅内出血的高危或低危患者。本试验结果显示:HAT评分>3分的患者更可能罹患症状性颅内出血,3个月时临床结局差。另一方面,HAT评分≤2分时,本不想溶栓的临床医师会确认出血风险较低,促使其进行rt-PA治疗。 365医学网 转载请注明
    值得注意的是,单纯的HAT评分并不能限制溶栓治疗,这是因为多数严重梗死的患者功能结局必定较差。其它基线变量也十分重要,例如发病至治疗的时间,这一因素可以影响溶栓治疗的获益程度和功能结局,但并未包括在HAT评分中。在决定进行溶栓治疗前应考虑所有上述因素。 365医学网 转载请注明
    需要指出的是:HAT评分仅应用于符合NINDS试验rt-PA溶栓方案的患者。对于时间窗超过3小时和接受rt-PA动脉治疗的患者,如何应用HAT评分预测其出血风险和功能结局尚需进一步探讨。 365医学网 转载请注明
    在此进一步强调,本研究并不能决定应用HAT评分评价rt-PA静脉溶栓的净获益。HAT评分尚需要经过大规模的临床试验和前瞻性研究进一步检验,以提高其准确性和可行性,然后才可用于指导是否进行溶栓治疗的决策。
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作者简介
高连波
单位:中国医科大学附属第四医院
简介: 高连波,教授、主任医师、硕士研究生导师。中国医科大学附属第四医院神经内科/神经病学教研室&nbs
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