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规范使用阿司匹林、阿司匹林在脑血管病防治中的应用
作者:王拥军[1] 
单位:首都医科大学附属天坛医院[1]  
文章号:W008916  
2005-8-18 17:37:23    
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在卒中一级预防中的证据增加 2002年JAMA杂志上发表的著名荟萃分析显示,在卒中的一级预防中,应用阿司匹林并不能降低所有高危患者的卒中发生危险,但有心肌梗死病史的患者应用阿司匹林进行一级预防,可使卒中的发生风险降低36%。因此,2003年颁布的欧洲指南推荐,尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中风险,但确实能降低心肌梗死患者的卒中危险,推荐在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(Ⅰ级证据)。
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     2002年JAMA杂志上发表的著名荟萃分析显示,在卒中的一级预防中,应用阿司匹林并不能降低所有高危患者的卒中发生危险,但有心肌梗死病史的患者应用阿司匹林进行一级预防,可使卒中的发生风险降低36%。因此,2003年颁布的欧洲指南推荐,尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中风险,但确实能降低心肌梗死患者的卒中危险,推荐在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(Ⅰ级证据)。365医学网 转载请注明
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     然而,新近完成的一项里程碑式的卒中一级预防研究——妇女健康研究(WHS研究),或许会改变阿司匹林在卒中一级预防应用中的地位。WHS是一项随机、双盲、安慰剂对照研究,39876例最初身体健康、年龄≥45岁的妇女随机分配接受阿司匹林100 mg隔天1次或安慰剂治疗,然后连续10年监测患者第一次严重心血管事件(即心肌梗死、卒中或心血管原因所致死亡)的发生率。最终的研究结论主要有3点:365医学网 转载请注明
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     1. 首次证实阿司匹林对卒中一级预防的益处 阿司匹林组与安慰剂组相比,所有患者的卒中危险下降了17%(P=0.04),尤其是缺血性卒中显著降低了24%(P=0.009)(图1),非致死性卒中下降19%(P=0.02),TIA降低22%(P=0.01)。365医学网 转载请注明
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     2. 阿司匹林对老年女性更有效 亚组分析显示,小剂量阿司匹林使年龄≥65岁妇女的严重心血管事件显著降低26%(P=0.008),首次心肌梗死降低34%(P=0.04),首次缺血性卒中降低30%(P=0.05)。365医学网 转载请注明
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     3. 不增加出血性卒中的发生危险 WHS中另一非常重要的发现是,阿司匹林未显著增加出血性卒中的发生危险,与安慰剂相比,相对危险为1.24(95%可信区间为0.82~1.87,P=0.31)。365医学网 转载请注明
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     WHS研究对动脉粥样硬化性脑血管病的预防具有双重意义:①提示在卒中一级预防研究中,阿司匹林的有利证据可能会更多。如果在荟萃分析中加入WHS研究,有可能会得出阳性结果。②既往的观念认为,女性服用阿司匹林的效果不佳,但该研究证实,女性服用阿司匹林的效果不是无效而是很好。365医学网 转载请注明
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     基于以上证据,中国专家在共识草案的讨论中提出如下建议:365医学网 转载请注明
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     ● 新的妇女健康研究提示在年龄大于45岁的女性,应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险;365医学网 转载请注明
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     ● 对于已经有冠心病的患者来讲,为了预防卒中,应该使用小剂量阿司匹林。365医学网 转载请注明
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    卒中二级预防的一线用药365医学网 转载请注明
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     2002年JAMA杂志上的那篇荟萃分析也同时评估了阿司匹林在卒中二级预防中的作用,显示阿司匹林可降低卒中复发的相对危险达28%,每77例卒中患者服用阿司匹林,可避免1例复发。365医学网 转载请注明
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     另一项著名的阿司匹林二级预防研究是2002年发表在BMJ上的抗栓临床试验协作组荟萃分析(ATC),也是迄今为止规模最大的一项阿司匹林二级预防荟萃分析。协作组共入选197项抗血小板治疗与对照组比较和90项不同抗血小板治疗比较的随机临床试验,涉及135000例患者比较抗血小板治疗和对照、77000例患者比较不同的抗血小板方案。365医学网 转载请注明
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     这些研究中的患者均为血管事件高危患者,分为5种主要类型:既往心肌梗死史、急性心肌梗死、既往卒中/短暂脑缺血发作、急性卒中和其他高危因素患者。试验主要评估终点是“严重血管事件”(即指非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡)。结果如下:365医学网 转载请注明
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     1. 显著降低高危患者严重血管事件 所有抗血小板治疗均可显著降低患者的严重血管事件,其中阿司匹林使严重血管事件的联合终点减少23%,潘生丁减少16%,噻氯匹定减少32%。但由于噻氯匹定的骨髓毒性使临床应用受限。365医学网 转载请注明
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     2. 明确提出阿司匹林的使用剂量 分析表明,每日500~1500 mg大剂量和160~325 mg中等剂量的阿司匹林并不比75~150 mg/d的小剂量更为有效,而且胃肠道毒性较大,每日剂量小于75 mg时则疗效不甚确定。因此,现有证据支持75~150 mg/d的阿司匹林用于高危患者严重血管事件的长期预防。365医学网 转载请注明
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     3. 阿司匹林与其他抗血小板药物比较 不同抗血小板药物在减少严重血管事件的疗效方面无明显差异,仅氯吡格雷的效果可能比阿司匹林优越10%,但两药的费用完全不同。对于长期预防的患者,应用价格便宜的阿司匹林更合理。365医学网 转载请注明
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     4. 阿司匹林联用其他抗血小板药物的效果 阿司匹林与潘生丁或噻氯匹定联用的疗效并不优于单用阿司匹林。在MATCH研究中,氯吡格雷与阿司匹林联用不仅不增加抗栓疗效,反而增加出血危险。所以,目前脑血管病的二级预防不推荐两种抗血小板药联用。365医学网 转载请注明
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     由于充分的循证医学证据,阿司匹林在各国卒中二级预防的指南中都是首选的一线用药(表1)。365医学网 转载请注明
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     基于以上证据,中国专家在共识草案的讨论中提出如下建议:365医学网 转载请注明
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    非心源性卒中和TIA365医学网 转载请注明
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     ● 对于非心源性卒中和TIA(即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性)的病人,建议使用抗血小板药物,阿司匹林(50~325 mg/d,推荐75~150 mg/d),或者可以使用阿司匹林和双嘧哒莫的复合制剂(aggrenox)或氯吡格雷(75 mg/d);365医学网 转载请注明
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     ● 对于有中高度出血并发症危险的病人,建议使用低剂量阿司匹林(50~100 mg/d);365医学网 转载请注明
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     ● 对阿司匹林过敏的患者,使用氯吡格雷。365医学网 转载请注明
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    心源性卒中365医学网 转载请注明
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     ● 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人,建议长期口服抗凝剂治疗;365医学网 转载请注明
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     ● 如果有使用抗凝剂禁忌证或不能常规行INR检查的患者,建议使用阿司匹林。365医学网 转载请注明
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    阿司匹林卒中急性期治疗的有效手段之一365医学网 转载请注明
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     什么是脑血管病最有效的治疗手段?BMJ上曾发表过一篇著名的荟萃分析,作为循证医学最高证据的荟萃分析指出,有效的治疗方法仅是卒中单元、溶栓和阿司匹林(图2)。365医学网 转载请注明
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     迄今为止,两项大型随机临床研究评估了阿司匹林在脑血管病急性期的临床应用,提示早期使用阿司匹林可预防卒中复发和死亡。365医学网 转载请注明
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     IST研究 近2万例急性缺血性脑卒中患者在发病48小时内,随机服用阿司匹林300 mg/d或不服用阿司匹林,持续2周。2周后的结果显示,阿司匹林组患者缺血性卒中复发率显著低于未服阿司匹林组。365医学网 转载请注明
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     CAST研究 是一项在中国人群中进行的试验,患者在急性缺血性卒中发病48小时内开始服用阿司匹林160 mg/d或安慰剂,连续服用4周,阿司匹林组患者缺血性卒中复发和死亡的危险显著低于安慰剂组。365医学网 转载请注明
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     根据现有的临床数据,各国指南均推荐急性期患者使用阿司匹林:365医学网 转载请注明
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     AAN-ASA卒中指南联合编写委员会于2002年共同发表的《急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南》指出,抗血小板药可以减轻卒中死亡率,降低早期卒中的复发率;对OCSP不同亚类的卒中类型均有作用;同时可以降低卒中伴发的心脏并发症。365医学网 转载请注明
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     2003年的美国卒中指南规定,大多数病人卒中发病24~48小时内开始给予阿司匹林;溶栓24小时内不使用阿司匹林;阿司匹林不能替代其他静脉治疗尤其是rtPA;不推荐急性期使用其他抗血小板药物。365医学网 转载请注明
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     2003年颁布的欧洲指南推荐,在缺血性卒中发病48小时内应该给予阿司匹林100~300 mg/d;如果计划溶栓治疗,在溶栓24小时内不使用阿司匹林。365医学网 转载请注明
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     基于以上证据,中国专家在共识草案的讨论中提出如下建议:365医学网 转载请注明
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     ● 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人,应该使用阿司匹林,剂量是100~300 mg/d;365医学网 转载请注明
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     ● 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人,应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林,剂量为100~300 mg/d;365医学网 转载请注明
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     ● 除非有阿司匹林使用禁忌证,否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。365医学网 转载请注明
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     说明365医学网 转载请注明
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     阿司匹林应该尽早使用,原则上在发病48小时内使用。如果为了预防深静脉血栓和其他特殊情况需要使用肝素类药物的话,联合使用阿司匹林是安全的。阿司匹林的禁忌证包括胃肠道出血和过敏,此种情况下可以考虑使用其他抗血小板药物。 365医学网 转载请注明
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作者简介
王拥军
单位:首都医科大学附属天坛医院
简介:  王拥军,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科主任医师、教授、博士研究生导师,首都医科大学附属北京
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